Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 ноября 2020 г. N 14АП-7676/20 по делу N А13-23392/2019

г. Вологда

30 ноября 2020 г.

Дело N А13-23392/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 30 ноября 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Фирсова А.Д., судей Моисеевой И.Н. и Рогатенко Л.Н.,

при ведении протокола секретарём судебного заседания Кругликовой Е.В.,

при участии

от истца - Луговина А.В., представитель по доверенности от 01.06.2020,

от ответчика - Барболин М.С., представитель по доверенности от 07.05.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем веб-конференции апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 03 августа 2020 года по делу N А13-23392/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 1023500870161, ИНН 3525001916; адрес: 160017, Вологодская область, город Вологда, микрорайон Тепличный, дом 8а) обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Вологодский региональный диабетологический центр" (ОГРН 1143525011662, ИНН 3525327241; адрес: 160000, Вологодская область, город Вологда, улица Герцена, дом 42, офис 1) о взыскании неосновательного обогащения в размере 16 445 683,81 рублей и процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 20 ноября 2018 года по 09 июля 2020 года в размере 1 843 715,16 рублей.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент здравоохранения Вологодской области, Правительство Вологодской области, прокуратура Вологодской области (далее - прокуратура), акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 03 августа 2020 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права и несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Настаивает на том, что суд первой инстанции необоснованно уклонился от оценки Тарифных соглашений по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2017 (в редакции дополнительного соглашения) и 2018 годы на предмет их соответствия вышестоящим нормативно- правовым актам в частности приказу Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 18 ноября 2014 года N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения".

От АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и ответчика поступили отзывы на апелляционную жалобу, в которых они просят в удовлетворении жалобы отказать, считают решение суда законным и обоснованным.

Представитель истца в судебном заседании поддержала доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Пояснила, что 25 июля 2017 года Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Вологодской области в Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2017 год были внесены изменения, которым ответчик был отнесен к группе медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь третьего уровня, действие изменений было распространено прошлый период - 01 января 2017 года. Данные изменения были незаконны, поскольку ответчик в тот момент медицинскую помощь третьего уровня оказывать не мог - у него отсутствовала необходимая лицензия. Данная лицензия была им получена в декабре 2018 года. В тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2018 год ответчик изначально был незаконно отнесен к группе медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь третьего уровня.

Отнесение ответчика к третьей группе организаций вместо второй позволило ему получать оплату за медицинские услуги в повышенном размере (тариф для третьей группы за одни и те же услуги выше чем для второй), что привело к возникновению на его стороне неосновательного обогащения.

Указала, что по данным обстоятельствам в отношении бывшего руководителя Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в настоящее время возбуждено уголовное дело.

В судебном заседании представитель ответчика возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы.

Третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи, с чем дело рассматривается в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав представителей истца и ответчика, исследовав материалы дела и документы, поступившие от сторон, апелляционный суд полагает, что оспариваемое решение является законным и обоснованным, а жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям.

Согласно материалам дела, ответчиком (медицинская организация) и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 N 98 (далее - договор), по условиям которого истец принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В пункте 4.1 договора указано, что оплата оказываемой медицинской помощи производится, помимо прочего, с учетом тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и истцом заключен договор от 29 декабря 2012 года о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по которому страховая компания обязалась, в том числе, направлять целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В 2017 и 2018 годах ответчик оказывал медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования. Оплата оказанной медицинской помощи произведена истцом в соответствии с тарифами, установленными Тарифными соглашениями по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2017 и 2018 годы.

Прокуратурой проведена проверка, в результате которой установлено, что тарифными соглашениями по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2017 и 2018 годы неправильно определены размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи. В частности, с третьему уровню оказания медицинской помощи необоснованно отнесены медицинские организации, оказывающие населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную в пределах субъекта (нескольких субъектов) Российской Федерации, поскольку организации, указанные в перечне, не оказывают высокотехнологичную помощь. В связи с необоснованным отнесением медицинских организаций к завышенному уровню услуги, оплата оказания ими медицинской помощи производилась по завышенному тарифу.

По результатам проверки прокуратурой 20 декабря 2018 года вынесено представление об устранении нарушений закона, причин и условий им способствующих. В перечне медицинских организаций, получивших, по мнению прокуратуры, оплату в завышенном размере был и ответчик.

Во исполнение представления прокуратуры истцом проведена внеплановая аудиторская проверка, в результате которой также установлено, что в приложениях 2 к тарифным соглашениям к третьему уровню оказания медицинской помощи были отнесены медицинские организации, не оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

В пункте 6.5 отчета о внеплановой аудиторской проверке указано, что исходя из разницы сумм финансового обеспечения медицинских организаций третьего уровня и медицинских организаций второго уровня ответчик излишне получил в 2017 году 7 795 013,02 рубля, в 2018 году - 8 650 670,79 рублей.

В претензии от 29.10.2019 N 04-5870 истец просил ответчика возвратить необоснованно полученную сумму в общем размере 16 445 683,81 рубля и уплатить проценты за пользование чужими денежными средствами.

В ответе на претензию ответчик отказался ее удовлетворить, что явилось поводом для обращения истца в суд с иском.

Оценив указанные обстоятельства и представленные сторонами доказательства в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, руководствуясь статьями 395, 424, 1102, 1107, 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 года N50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", суд первой инстанции в полном соответствии с указанными выше нормативно-правовыми актами, разъяснениями Верховного Суда Российской Федерации и материалами дела отказал в удовлетворении исковых требований.

Заявленные в апелляционной жалобе доводы являлись предметом рассмотрения в суде первой инстанции, отражены в оспариваемом судебном акте и получили в нем надлежащую оценку, с которой апелляционный суд согласен.

В силу части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования является нормативно-правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение, устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, публикуется в установленном законом порядке.

Как следует из текста заявления и жалобы истец не согласен с установленными для ответчика в таблицах 21 и 22 приложения 9 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2017 год тарифами. Также он не согласен с отнесением ответчика к медицинским организациям оказывающим медицинскую помощь третьего уровня в Тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2018 год.

Вместе с тем, в чем именно выражается несоответствие указанных выше нормативно- правовых актов действующим на то время нормативно - правовым актам более высокого уровня истец в жалобе не указал.

Тарифные соглашения как нормативно -правовые акты в разработке и принятии которых представители истца принимали непосредственное участие, и фактически оспариваемые истцом в рамках настоящего процесса, не им, не иными заинтересованным лицо, например органами прокуратуры, в порядке установленном главой 21 Кодекса Административного судопроизводства Российской Федерации не оспорены.

В круг доказывания по делу о взыскании неосновательного обогащения, как правильно указал суд первой инстанции, обстоятельства связанные с соответствием или несоответствием закону нормативно - правовых актов на основании которых такое обогащение было получено, не входят.

Кроме того, согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 - 14 Закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика определяемые законодательством и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу частей 7,8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 данного закона (статья 19).

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи) и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

Согласно статьям 37, 38, 39 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (фонд - страховая медицинская организация) и договора на оказание и оплату медицинской помощи (страховая медицинская организация - медицинская организация).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и тарифным солашением.

В соответствии с п.122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ N 158Н от 28 февраля 2011 года (действовавших в рассматриваемый период) страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Из буквального толкования приведенных выше положений нормативно -правовых актов следует, что отношения между страховой медицинской организацией, выполняющей в области обязательного медицинского страхования часть функций страховщика, и медицинской организацией, оказывающей услуги застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию при наступлении страхового случая (например болезни) возникают из обязательного к заключению для страховой медицинской организации и медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи.

При этом между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями возникают отношение, характерные для договора оказания услуг, со спецификой характерной для отношений по страхованию - услуги оказываются застрахованным лицам, и медицинской деятельности.

Прямые договорные отношения между территориальным фондом и медицинской организацией в данной системе отношений отсутствуют.

В связи с этим, по общим правилам в случая допущения медицинской организацией нарушений при оказании медицинской помощи, ведении медицинской документации денежные средства удерживаются страховой медицинской организацией из сумм, предназначенных для оплаты медицинской помощи или, в случае если денежные средства уже были выплачены - подлежат возврату медицинской организацией в страховую медицинскую организацию.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Случаи, когда в финансовые санкции в системе обязательного медицинского страхования к медицинским организациям применяет непосредственно территориальный фонд, являются исключением.

Такие случаи установлены частью 9 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - нецелевое использование медицинской организацией выделенных ей в рамках обязательного медицинского страхования денежных средств и пунктом 48 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовавшего в рассматриваемый период), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230 - выявление территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы пропущенных страховой медицинской организацией при проведении медико - экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, допущенных медицинской организацией дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

В рассматриваемой ситуации истец полагает, что он может взыскать денежные средства непосредственно с медицинской организации, однако гражданско- правовые отношения между истцом и ответчиком из которых у ответчика перед истцом может возникнуть неосновательное обогащение отсутствуют.

Денежные средства были получены ответчиком от страховой медицинской организации в рамках заключенного с ней договора и на основании действующих нормативно - правовых актов. Доказательств того, что требуемые денежные средства ответчиком были использованы нецелевым образом, что, как указывалось выше, давало бы право истцу на предъявление соответствующих требований непосредственно к ответчику, не имеется.

Требование о взыскании неосновательного обогащения, основанные на излишнем перечислении денежных средств медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи должна предъявлять страховая медицинская организация.

Жалоба не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 03 августа 2020 года по делу N А13-23392/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Д. Фирсов

Судьи

И.Н. Моисеева Л.Н. Рогатенко