Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 декабря 2020 г. N 14АП-8521/20 по делу N А52-1691/2020

г. Вологда

07 декабря 2020 г.

Дело N А52-1691/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 30 ноября 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 07 декабря 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тарасовой О.А., судей Моисеевой И.Н. и Фирсова А.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания Даниловой А.С.,

при участии от акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" Кондратова А.Н. по доверенности от 01.01.2020, от частного учреждения здравоохранения "Больница "РЖД-Медицина" города Великие Луки" главного врача Миспахова Г.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области, акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице председателя Комитета по здравоохранению Псковской области М.В. Гаращенко на решение Арбитражного суда Псковской области от 31 августа 2020 года по делу N А52-1691/2020,

УСТАНОВИЛ:

частное учреждение здравоохранения "Больница "РЖД-Медицина" города Великие Луки" (ОГРН 1046000104611, ИНН 6025023875; адрес: 182100, Псковская область, город Великие Луки, проспект Гагарина, дом 97; далее - больница) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым требованием к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351; адрес: 115184, Москва, улица Малая Ордынка, дом 50; далее - компания) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за январь и февраль 2020 года в общей сумме 9 079 692 руб. 63 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (ОГРН 1026000962426, ИНН 6027025765; адрес: 180007, Псковская область, город Псков, улица Розы Люксембург, дом 12; далее - фонд), администрация Псковской области (далее - администрация), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице председателя Комитета по здравоохранению Псковской области М.В. Гаращенко (ОГРН 1056000327041, ИНН 6027087867; адрес: 180000, Псковская область, город Псков, улица Некрасова, дом 23; далее - комитет).

Решением суда от 31 августа 2020 года исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Компания, фонд и комитет с решением суда не согласились, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят данный судебный акт отменить.

В обоснование жалоб указанные лица ссылаются на то, что согласно договору с учетом его последующих дополнений в рассматриваемые периоды оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию граждан в Псковской области на 2020 год (далее - Тарифное соглашение), предусматривающим в том числе объемы и способ оплаты медицинской помощи для истца (по полному подушевому нормативу на прикрепленное население); объем финансовых средств, определенный по подушевому нормативу и подлежащий перечислению больнице за январь и февраль 2020 года, составляет 2 646 672 руб. 34 коп.; указанная сумма не выплачена истцу ввиду некорректности оформления им реестров счетов на оплату; предъявленные больницей документы свидетельствуют о том, что спорная разница возникла в связи с неправильным применением истцом при расчете стоимости услуг тарифа, который для больницы не был установлен, а установлен для иных случаев оказания медицинской помощи, и также для пациентов, не входящих в состав прикрепленного населения; поскольку реестры счетов составлены без учета тарифа, определенного исходя из подушевого норматива, который подлежал применению в этих случаях, оплата 2 646 672 руб. 34 коп. компанией не произведена.

Обращаясь в суд с жалобой, компания заявила ходатайство о восстановлении пропущенного процессуального срока на подачу апелляционной жалобы.

Как установлено пунктом 18 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" если факт пропуска срока на подачу апелляционной жалобы установлен после принятия апелляционной жалобы к производству, арбитражный суд апелляционной инстанции выясняет причины пропуска срока. Признав причины пропуска срока уважительными, суд продолжает рассмотрение жалобы, а в ином случае - прекращает производство по жалобе применительно к пункту 1 части 1 статьи 150 АПК РФ.

Принимая во внимание изложенные компанией в ходатайстве обстоятельства, учитывая, что срок на подачу апелляционной жалобы пропущен на один рабочий день, а также руководствуясь целями и задачами арбитражного судопроизводства, суд апелляционной инстанции применительно к рассматриваемой ситуации полагает возможным удовлетворить заявленное ходатайство и восстановить пропущенный процессуальный срок на обжалование решения суда первой инстанции.

Больница в отзывах с доводами, изложенными в жалобах, не согласилась, просила обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Третьи лица о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи с этим жалобы рассмотрены в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав пояснения представителей истца и компании, исследовав материалы дела, изучив доводы, приведенные в апелляционных жалобах и отзывах, суд апелляционной инстанции находит апелляционные жалобы подлежащими удовлетворению ввиду следующего.

Как установлено судом первой инстанции и видно из материалов дела, ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) 11.01.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 24/М (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Ссылаясь на то, что оказанные истцом в период с 01.01.2020 по 29.02.2020 медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования ответчиком не оплачены, больница обратилась в суд с рассматриваемыми в рамках настоящего спора требованиями о взыскании с компании 9 079 692 руб. 63 коп., в том числе 4 141 049 руб. 51 коп. по счету от 05.02.2020 N 058Н20011 и 4 938 643 руб. 12 коп. по счету от 04.03.2020 N 058Н20021.

Суд первой инстанции, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ приведенные лицами, участвующими в деле, доводы и доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ N 323-ФЗ), Закона N 326-ФЗ, статьями 11, 12, 781, 709, 424 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьи 4 АПК РФ, Обзором практики Конституционного Суда Российской Федерации за четвертый квартал 2017 года, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 (далее - Базовая программа ОМС), Территориальной программой бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Псковской области на 2020 и плановый 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением администрации от 28.12.2019 N 475 (далее - Территориальная программа ОМС), Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на 2019 год и 2020 год (письма Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 21.11.2018 N 11-7/10/2-7543 и 14525/26-1/и, от 12.12.2019 N 11-7/и/2-11779 и 17033/26-2/и (далее - Методические рекомендации), сведениями о выделенных истцу объемах и финансовых средствах за период с 2015 по 2020 гг., пришел к выводу об обоснованности требований истца. Суд указал, что условия Тарифного соглашения, включая его приложения 6 и 28, на которые в том числе ссылается ответчик, не подлежат применению к рассматриваемым правоотношениям, больница неправомерно включена в Перечень организаций, оказывающих медицинскую помощь по всем видам и условиям оказания с оплатой по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц (далее - Перечень), указанные выше приложения Тарифного соглашения не соответствуют Территориальной программе ОМС и федеральному законодательству, расчеты истца являются обоснованными, составлены исходя из фактически выполненных объемов с применением тарифов, предусмотренных в том числе в приложениях 8, 13-15, 17.1 Тарифного соглашения; оснований для отказа от оплаты оказанных больницей в рассматриваемые периоды услуг у компании не имелось.

Оспаривая приведенные выводы суда, податели жалоб сослались на условия договора и дополнительного соглашения к нему на 2020 год, осведомленность больницы об установленных для нее объемах и способах оплаты медицинской помощи в январе и феврале 2020 года (согласно приложениям 6 и 28 Тарифного соглашения), необоснованность примененных больницей в своих расчетах тарифов, предусмотренных иными приложениями к Тарифному соглашению; а также на то, что согласно заключению ФФОС от 06.02.2020 N 1119/26-2/697 Тарифное соглашение признано соответствующим Базовой программе ОМС, ни одна из медицинских организаций, включенных в Перечень, не имеет лицензии по профилю "медицинская реабилитация"; выводы суда первой инстанции о несоответствии Тарифного соглашения Территориальной программе ОМС в том числе исходя из условий Методических рекомендаций для истца, не являются обоснованными; Тарифное соглашение, являющееся нормативным правовым актом, истцом в установленном порядке не оспорено.

Комитет в жалобе, ссылаясь на статью 10 ГК РФ, указывает на то, что больница злоупотребляет своими правами, требуя оплаты медицинской помощи, которая оказана ею сверх установленных объемов финансирования, ни принимая при этом мер для прикрепления населения и оказания населению первичной медико-санитарной помощи.

Помимо изложенного, компания в жалобе указала на то, что объем финансовых средств, определенный по подушевому нормативу, то есть в порядке, предусмотренном Тарифным соглашением, и подлежащий перечислению больнице за январь и февраль 2020 года, составляет 2 646 672 руб. 34 коп.; на данный факт ответчик ссылался в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции.

Суд апелляционной инстанции применительно к обстоятельствам рассматриваемого спора находит обоснованными доводы, приведенные подателями жалоб.

Как видно из дела, правоотношения сторон возникли из договора.

Данный договор является договором возмездного оказания услуг, ввиду этого к рассматриваемым правоотношениям подлежат применению положения главы 39 ГК РФ.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как следует из преамбулы договора, он заключен сторонами в соответствии с Законом N 326-ФЗ (том 1, листы 55-61) и, следовательно, при рассмотрении настоящего спора к рассматриваемым правоотношениям также подлежат нормы указанного Закона.

Пунктами 3.1 и 4.1 договора установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется компанией по утвержденным тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные условия определены в пункте 1 части 1 статьи 20, части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Из положений, предусмотренных частям 1 и 2 статьи 30 данного Закона, следует, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы определяются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 329-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются ФФОМС.

Приказом ФФОМС от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" предусмотрено, что Тарифное соглашение должно включать в себя способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации, а также размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи.

Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором - нормативным правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.

Как обоснованно ссылаются податели жалоб, в 2020 году тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок (правила) их применения установлены Тарифным соглашением.

Согласно приложению 6 к Тарифному соглашению больница включена в перечень организаций, которым установлен способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к больнице лиц.

В приложении 28 к Тарифному соглашению (в редакции, действовавшей в проверяемый период) утверждены подушевые нормативы финансирования медицинских организаций, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи.

Такой порядок финансирования согласуется с нормами действующего законодательства, подлежащего применению к рассматриваемым правоотношениям.

Так, сообразно с разделом IV Базовой программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай); за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц); по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В соответствии со статьей 36 Закона N 326-ФЗ в Псковской области постановлением администрации от 28.12.2019 N 475 утверждена Территориальная программа ОМС.

Пунктом 31 Территориальной программы ОМС предусмотрено, что при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи.

Таким образом, тарифы истцу утверждены в соответствии с приведенными нормами и Территориальной программой ОМС.

У суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отклонения доводов фонда о том, что ни одна из медицинских организаций, включенных в Перечень, не имеет лицензии по профилю "медицинская реабилитация" и что данный факт сам по себе не свидетельствует о незаконности включения истца в приложение 6 к Тарифному соглашению и утверждения этим соглашением тарифов, включенных в том числе в приложение 28 Тарифного соглашения.

Проверка Тарифного соглашения в том числе в части определения этим соглашением порядка оплаты и тарифов исходя из этих оснований в установленном законом порядке не осуществлялась.

Фонд в своей жалобе указал на то, что истец добровольно подал уведомление о работе в системе ОМС в 2020 году, ввиду этого с больницей заключено дополнительное соглашение от 01.01.2020 N 2020/1 к договору (том 3, лист 116).

Этим дополнительным соглашением стороны договора утвердили приложение 1 "Объемы медицинской помощи по Территориальной программе ОМС на 2020 год", приложение 2 "Сведения о численности лиц, застрахованных в филиале компании в г. Пскове, выбравших больницу для оказания амбулаторной помощи" в соответствии с Тарифным соглашением.

Как следует из расшифровки приложения 1, истцу установлен подушевой норматив финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи (том 3, лист 120).

Указанные дополнительное соглашение, приложение 1 и расшифровка к нему подписаны сторонами без замечаний и возражений.

Из этих документов следует, что тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок (правила) их применения установлены Тарифным соглашением.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции считает обоснованными доводы подателей жалоб о том, что больница была осведомлена об объемах и способах оплаты медицинской помощи (по полному подушевому нормативу на прикрепленное население) в 2020 году и согласилась с таким порядком оплаты.

Тарифное соглашение в установленном порядке недействующим не признано.

Из материалов дела видно, что расчеты истца составлены исходя из фактически выполненных объемов с применением тарифов, предусмотренных в том числе в приложениях 8, 13-15, 17.1 Тарифного соглашения, то есть при определении стоимости оказанных услуг в рамках договора больницей в том числе относительно пациентов, не входящих в состав прикрепленного населения, применен тариф, который для больницы не был установлен, а установлен для иных случаев оказания медицинской помощи.

Между тем в рассматриваемой ситуации оплата медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению, в отличие от оплаты медицинской помощи неприкрепленному населению осуществляется по тарифам на основе подушевого норматива финансирования, а не по тарифам за единицу объема медицинской помощи (посещение, обращение).

Следовательно, расчеты больницы не могут быть признаны обоснованными.

Как указано выше, в рассматриваемой ситуации суду не предъявлено документального подтверждения того, что в данном случае тарифы по подушевому нормативу финансирования рассчитаны с нарушением приведенных выше требований и в установленном порядке признаны не подлежащими применению (определение Верховного Суда Российской Федерации от 17 декабря 2015 года N 306-КГ15-17001, пункт 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами").

По мнению суда апелляционной инстанции, установленный истцу способ и порядок оплаты медицинской помощи, не нарушает прав застрахованных лиц, поскольку при их выборе в качестве медицинской организации - больницы последняя обязана оказывать им медицинскую помощь по всем видам и условиям оказания за счет средств фонда.

При этом вопросы, связанные с прикреплением населения к больнице и формированием с учетом этого в последующем реестров счетов за оказанные медицинские услуги, находятся в ведении истца.

Данный факт больницей не оспаривается и подтверждается материалами дела.

Так, из материалов дела и пояснений компании следует, что в марте 2020 года согласно данным, предоставленным истцом, сторонами путем внесения дополнений в договор откорректированы сведения о численности лиц, застрахованных в филиале истца, в сторону их увеличения (том 3, листы 110, 126), что, соответственно, учтено в расчетах сторон за этот период.

Доводы компании о том, что согласно условиям договора и приведенным нормам за январь и февраль 2020 года подлежит выплате больнице 2 646 672 руб. 34 коп., истцом не опровергнуты.

Документально обоснованные контрррасчеты, свидетельствующие о том, что исходя из условий договора и Тарифного соглашения в части, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям, указанный расчет ответчика произведен неверно, суду не предъявлены, соответствующих доводов больницей не приведено.

При этом суд апелляционной инстанции считает, что некорректность оформления истцом реестров счетов за оказанные услуги в январе и феврале 2020 года не может служить основанием для отказа больнице в оплате оказанных услуг, стоимость которых рассчитана в соответствии с условиями договора и Тарифного соглашения.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что с компании в пользу больницы подлежит взысканию 2 646 672 руб. 34 коп., в удовлетворении остальной части требований следует отказать (9 079 692 руб. 63 коп. - 2 646 672 руб. 34 коп.).

Решение суда первой инстанции подлежит изменению.

Руководствуясь статьями 110, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Псковской области от 31 августа 2020 года по делу N А52-1691/2020 отменить в части взыскания с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в пользу частного учреждения здравоохранения "Больница "РЖД-Медицина" города Великие Луки" задолженности по договору от 11.01.2013 N 24/М на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за январь-февраль 2020 года в общей сумме 6 411 020 руб. 29 коп., а также расходов по оплате государственной пошлины в размере 48 460 руб.

В удовлетворении иска в этой части отказать.

В остальной части решение Арбитражного суда Псковской области от 31 августа 2020 года по делу N А52-1691/2020 оставить без изменения.

Взыскать с частного учреждения здравоохранения "Больница "РЖД-Медицина" города Великие Луки" (ОГРН 1046000104611, ИНН 6025023875; адрес: 182100, Псковская область, город Великие Луки, проспект Гагарина, дом 97) в пользу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351; адрес: 115184, Москва, улица Малая Ордынка, дом 50) в доход федерального бюджета 3 000 руб. государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.А. Тарасова

Судьи

И.Н. Моисеева А.Д. Фирсов