Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 8 декабря 2020 г. N 09АП-21390/20 по делу N А40-99581/2019

г. Москва

08 декабря 2020 г.

Дело N А40-99581/19

Резолютивная часть постановления объявлена 07 декабря 2020 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 декабря 2020 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.
Судей Елоева А.М., Сазоновой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Страховой медицинской организации акционерному обществу

"Медицинская акционерная страховая компания"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.02.2020 года по делу N А40-99581/19,

принятое судьей Гедрайтис О.С. (шифр судьи 143-864)

по иску Общества с ограниченной ответственностью "ЭКО центр" (ИНН 7727222665)

к Страховой медицинской организации акционерному обществу

"Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351)

третье лицо: ТФОМС МО

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: Бачурин С.И. по доверенности от 01.02.2020;

от ответчика: Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2020;

от третьего лица: Токунова Н.В. по доверенности от 03.09.2018;

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЭКО центр" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с АО "МАКС-М" задолженности за оказанные медицинские услуги по договору N 50613/76-56084 от 01.01.2016 года в сумме 366 266 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 14 733 руб. 43 коп., расходов на оплату услуг представителя в сумме 60 000 руб..

Решением суда от 25.02.2020 года с АО "МАКС-М" в пользу ООО "ЭКО центр" взыскана задолженность в сумме 380 999 руб.53 коп., расходы на оплату услуг представителя в сумме 30 000 руб., расходы по оплате государственной пошлины по иску в сумме 10 620 руб..

АО "МАКС-М" не согласилось с решением суда первой инстанции, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное применение норм материального права.

ООО "ЭКО центр" представило письменные возражения, в которых считает доводы апелляционной жалобы необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение суда подлежит отмене в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела (пункт 1 ч.1 ст.270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 года между ООО "Эко центр" (организация) и АО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) заключен договор N 50613/76-56084 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора, организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание в августе 2018 года медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается актом медико-экономического контроля N 99191.А от 05.09.2018 года, уклонение ответчика от оплаты выставленного счета N 1198 от 05.09.2018 года на сумму 405 756 руб..

Принимая решение, суд первой инстанции исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.

Между тем выводы суда первой инстанции сделаны по неполно выясненным обстоятельствам и представленным в материалы дела доказательствам.

В соответствии с пунктом 10 части 2 ст.38, пунктом 2 части 3 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", СМО проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По условиям пункта 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 ст. 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ). До 27.06.2019 года включительно действовал Порядок контроля, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 года N 230, с 28.06.2019 года действует Порядок контроля, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 года N 36.

Как следует из материалов дела, СМО была проведена плановая ЭКМП 26 случае оказания в период с января по июль 2018 года медицинской помощи ООО "ЭКО центр", по результатам которой были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 17.09.2018 года по 26 страховым случаям и применен код дефекта 3.2.1.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением N 8 к Порядку контроля (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором на ООМП, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (подпункт 2.2 пункта 2 договора на ООМП).

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Как следует из материалов дела СМО был применен код дефекта 3.2.1 в связи с отсутствием в представленной истцом первичной медицинской документации результатов паразитологического исследования на атрофозоиты трихомонад у обоих партнеров (женщины и мужчины) для определения относительных и абсолютных противопоказаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий мужчине и женщине в соответствии с подпунктом "в" пункта 11 раздела II Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденного приказом Минздрава России от 30.08.2012 года N 107н.

На основании части 1 ст. 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на приобретение реактивов и химикатов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Таким образом, тарифы на услуги ЭКО рассчитываются исходя из стоимости процедур (медицинских манипуляций), предусмотренных стандартами и порядками оказания медицинской помощи, и включают в себя стоимость паразитологического исследования на атрофозоиты трихомонад у обоих партнеров (женщины и мужчины).

Невыполнение таких исследований, приводит к получению медицинской организацией необоснованной выгоды, вследствие получения оплаты полной стоимости тарифа.

Таким образом, СМО были выявлены нарушения по качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы, и правомерно применены санкции.

При таких обстоятельствах у суда первой инстанции не имелось правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.02.2020 по делу N А40-99581/19 отменить, в удовлетворении исковых требований Обществу с ограниченной ответственностью "ЭКО центр" отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "ЭКО центр" (ИНН 7727222665) в пользу Страховой медицинской организации акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351) расходы по апелляционной жалобе в сумме 3 000 (три тысячи) руб..

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А.Яремчук

Судьи

А.М.Елоев Е.А.Сазонова