Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 8 декабря 2020 г. N 09АП-51399/20 по делу N А40-331768/2019

г. Москва

08 декабря 2020 г.

Дело N А40-331768/19

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Веклича Б.С., Гармаева Б.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.07.2020 по делу N А40-331768/19

по иску ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА N 3" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,

с участием 3-его лица ТФОМС,

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: Федоров А.К. по доверенности от 27.05.2020 N 26-04/24-107.

от ответчика: Катунина Ю.А. по доверенности от 10.01.2020 N 14-01-45/95.

от третьего лица: не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА N 3" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 2573633 рубля 55 копеек.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 29.07.2020 по делу N А40-331768/19 взыскано с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N3" Управления делами Президента РФ 2504747 руб. 71 коп. задолженности и 35 524 руб. 00 коп. расходов по уплате госпошлины; в остальной части иска отказано.

Ответчик, не согласившись с данным решением, обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части взыскания долга в сумме 2504747 рублей и расходов по госпошлине в сумме 35524 рубля, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Пунктом 25 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" предусмотрено, что при применении ч.5 ст. 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания. Отсутствие в данном судебном заседании лиц, извещенных надлежащим образом о его проведении, не препятствует суду апелляционной инстанции в осуществлении проверки судебного акта в обжалуемой части; при непредставлении лицами, участвующими в деле, указанных возражений до начала судебного разбирательства суд апелляционной инстанции начинает проверку судебного акта в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 АПК РФ.

Возражения по проверке только части судебного акта, не заявлены истцом. В связи с чем, законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверяется апелляционным судом в обжалуемой части.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, судом уведомлено о времени и месте слушания дела, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном сайте суда в сети Интернет о принятии апелляционной жалобы к производству и назначению к слушанию, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в его отсутствие, исходя из норм ст. 156 АПК РФ.

Истец с доводами апелляционной жалобы не согласился, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Заслушав представителей истца, ответчика, рассмотрев дело в порядке статей 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда в обжалуемой части, исходя из следующего:

Судом первой инстанции правомерно определено, что 29 декабря 2016 года между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ

N 2470, в соответствии с которым, истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ("ОМС") на территории других субъектов Российской Федерации, в объеме и на условиях базовой программы ОМС, а ответчик, обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС.

Дополнительным соглашением от 25.12.2017 г., действие договора продлено на 2018год, а дополнительным соглашением от 29.12.2018 г. действие договора продлено на 2019 год.

Как утверждает истец в иске, в период с января 2017 года по март 2019 года он оказывал необходимую медицинскую помощь иногородним гражданам в объеме и на условиях базовой программы ОМС, а ответчик производил оплату.

В апреле 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2497 медицинских услуг на общую сумму 758683 рубля 20 копеек и представил их к оплате ответчику.

Однако, ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2065 медицинских услуг на общую сумму 356623 рубля 79 копеек с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме акта от 22.05.2019 N 5105934IN049 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 356623 рубля 79 копеек не согласился, о чем сообщил ответчику письмом от 15.05.2019 N 26-04/07-61, в котором обосновал не законность действий ответчика по исключению из оплаты оказанных медицинских услуг тем, что истец не имеет прямых договорных отношений на оказание и оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территориях других субъектов РФ, первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, в рамках территориальных программ ОМС на 2019 год.

На претензию истца, направленную с письмом от 15.05.2019 N 26-04/07-61, ответчик письмом от 24.06.2019 N 04-03-04/12512, сообщил, что в силу п. 3.5 договора, не подлежит оплате медицинская помощь в случае осуществления медицинской организацией ("МО") деятельности в сфере ОМС в других субъектах РФ, подтвержденная включением МО в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС соответствующего субъекта РФ.

Ответчик письмом от 30.05.2019 N 04-03-04/10663, сообщил, что оплата счетов истца за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, должна осуществляться страховыми медицинскими организациями ("СМО") в рамках установленных объемов медицинской помощи территориальных программ медицинского страхования указанных субъектов РФ и оплате из средств ОМС города Москвы не подлежит.

Истец на письмо ответчика от 30.05.2019 N 04-03-04/10663, направил претензию от 07.06.2019 N 26-04/07-68, в которой указал, что ответчик нарушает условия договора, отказывая в оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях истцом иногородним гражданам в рамках территориальной программы ОМС на 2019 год, так как, истец получает оплату от СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории других субъектов РФ, исключительно за оказанные иногородним гражданам медицинские услуги в сфере ОМС по профилю "лечение бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в условиях дневного стационара", что подтверждается уведомлением истца, направленным в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области от 24.08.2018 N 26-04/06-72, и информацией, размещенной на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области.

С письмом от 31.05.2019 N 26-04/07-65, истец направил ответчику протокол разногласий от 31.05.2019 N26-04/07-66 к акту медико-экономического контроля от 22.05.2019 N 5105934IN049 за апрель 2019 года и претензию.

На претензию, которую истец направил с письмом от 31.05.2019 N 26-04/07-65, ответчик в письме от 10.06.2019 N08-02-04/11258 сообщил, что счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в апреле 2019 года - 2065 случаев на сумму 356623 рубля 79 копеек, отклонены от оплаты, то есть, ответчик в нарушение установленного порядка, отказал в оплате выставленных счетов на данную сумму.

В мае 2019 года, истец оказал иногородним гражданам 2351 медицинскую услугу на общую сумму 458995 рублей 37 копеек и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2019 медицинских услуг на общую сумму 298556,27 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме Акта N 5105934IN059 от 17.06.2019 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 298556 рублей 27 копеек не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 02.07.2019 г. N 26-04/07-79, истец направил ответчику протокол разногласий N 26-04/07-80 к акту медико-экономического контроля от 17.06.2019 г.

N 5105934IN059 за май 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 24.07.2019 г. N 08-02-04/14860, признал претензию истца не обоснованной, тем самым, ответчик в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 298 556 рублей 27 копеек.

В июне 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2604 медицинские услуги на общую сумму 747590 рублей 37 копеек и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2136 медицинских услуг на общую сумму 335180,96 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в Табличной форме акта от 12.07.2019г.N5105934IN069 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 335180 рублей 96 копеек не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 26.07.2019 г. N 26-04/07-90, истец направил ответчику протокол разногласий к акту медико-экономического контроля от 12.07.2019 N 5105934IN069 за июнь 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 14.08.2019 N 08-02-04/15912, признал претензию истца не обоснованной, то есть, в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 335180 рублей 96 копеек.

В июле 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2929 медицинских услуг на общую сумму 818777 рублей 40 копеек и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2410 медицинских услуг на общую сумму 399970,42 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в табличной форме акта от 15.08.2019г.N5105934IN079 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 399970 рублей 42 копейки не согласился, о чем сообщил ответчику.

С письмом от 06.09.2019 г. N 26-04/07-107 истец направил ответчику протокол разногласий к акту медико-экономического контроля от 15.08.2019 N 5105934IN079 за июль 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 23.09.2019 N 08-02-04/18205, признал претензию истца не обоснованной, то есть, в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 399970 рублей 42 копейки.

В августе 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2979 медицинских услуг на общую сумму 499557 рублей 77 копеек и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2456 медицинских услуг на общую сумму 394964,99 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в табличной форме акта от 17.09.2019г.N5105934IN089 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 394964 рубля 99 копеек не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 04.10.2019 N 26-04/06-220, истец направил ответчику протокол разногласий к акту медико-экономического контроля от 17.09.2019 г. N 5105934IN089 за август 2019 года и претензию.

Ответчик в письме от 12.11.2019 N 08-02-04/21982 признал претензию истца необоснованной, то есть, в нарушение установленного порядка отказал в оплате выставленных счетов на сумму 394 964 рубля 99 копеек.

В сентябре 2019 года истец оказал иногородним гражданам 2729 медицинских услуг на общую сумму 911436 рублей 48 копеек и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2220 медицинских услуг на общую сумму 371046,00 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в табличной форме акта от 16.10.2019г.N5105934IN099 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 371046 рублей не согласился, о чем сообщил ответчику.

С письмом от 21.11.2019 N 26-04/07-144-1 истец направил ответчику протокол разногласий к акту медико-экономического контроля от 16.10.2019 г. N 5105934IN099 за сентябрь 2019 года и претензию.

В октябре 2019 года истец оказал иногородним гражданам 3369 медицинских услуг на общую сумму 1108454 рубля 49 копеек и представил их к оплате ответчику.

Ответчик по результатам медико-экономического контроля в нарушение требований раздела IX "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, и раздела X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации" Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, исключил из оплаты 2741 медицинских услуг на общую сумму 417291,12 руб. с указанием по отклоненным оказанным медицинским услугам в табличной форме акта от 19.11.2019г.N5105934IN109 кода дефекта/нарушения 5.1.4. (РК) "Счет не принят к рассмотрению по ошибке в файле Реестр пациентов".

Истец с исключением из оплаты 417291 рубль 12 копеек не согласился, о чем сообщил ответчику.

Письмом от 04.12.2019 N 26-04/04-153 истец направил ответчику протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля N 5105934IN109 от 19.11.2019 за октябрь 2019 года и претензию.

Однако, ответчик в нарушение установленного порядка, исключил из оплаты оказанные истцом в апреле - октябре 2019 года медицинские услуги со ссылкой на п. 3.5 договора (в редакции дополнительного соглашения от 25.12.2017):"... 3.5. не подлежит оплате по настоящему договору медицинская помощь: в случае осуществления медицинской организацией деятельности в сфере ОМС в других субъектах РФ, подтвержденной включением Медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта РФ.".

Так, истец не осуществлял и не осуществляет и деятельность в сфере ОМС в других субъектах РФ, так как, не имеет законных оснований на это, что подтверждается Лицензией от 18.10.2018 N ФС-99-01-009575 на осуществление медицинской деятельности, в которой, указан адрес места осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности: 129090, г. Москва, Грохольский переулок, д. 31, стр. 1.

Все исключенные ответчиком из оплаты медицинские услуги относятся к первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, оказывались по месту нахождения истца в городе Москве застрахованным по ОМС в Московской области иногородним гражданам, медицинское обслуживание которых, возложено на Управление делами Президента Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, и подлежат оплате в соответствии с договором.

Деятельность в сфере ОМС в соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов в отношении иногородних граждан, застрахованных по ОМС в Московской области, осуществляется истцом по месту его нахождения в городе Москве, исключительно по профилю "акушерство и гинекология (с использованием вспомогательных репродуктивных технологий)", что подтверждается выпиской из Реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность по Московской областной программе обязательного медицинского страхования в 2019 году, и оплачивается в ином порядке.

Ссылаясь на то, что медицинская помощь (медицинские услуги) оказана истцом застрахованным по ОМС иногородним гражданам в полном объеме, в установленные сроки, с надлежащим качеством и в соответствующих условиях, а потому, в соответствии с п.п. 1, 2.2.1, 2.3.1, 2.3.2, 3.2 договора, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, п. 1 ч. 1 ст. 20, ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", должна быть оплачена ответчиком, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав представленные и имеющиеся в деле доказательства, судом установлено следующее:

Как отмечено ранее между сторонами 29 декабря 2016 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ N 2470.

В силу п. 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории других субъектов РФ, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а МГФОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

В п. 3.5 договора, сторонами согласованы условия, при которых, медицинская помощь оплате не подлежит. Одним из таких условий, является факт осуществления медицинской организацией деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в других субъектах РФ, подтвержденной присвоением медицинской организации реестрового номера соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В силу ч.2 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту- Федеральный закон N 326-ФЗ), медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом, Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами (ч.З ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно сведениям, размещенным на официальном сайте в сети "Интернет" Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, ФГБУ "Поликлиника N 3" участвовала в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год, что подтверждается присвоенным реестровым номером - 509008.

Кроме того, ФГБУ "Поликлиника N 3" включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы с присвоением реестрового номера - N774510, что подтверждается выпиской из реестра медицинских организаций, опубликованного на официальном сайте МГФОМС.

В силу ч. 1 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ, медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в Московской области, подлежат предъявлению в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в Московской области, которые, в свою очередь, обязаны принять и оплатить счета за оказанную медицинскую помощь с учетом результатов контроля по договорам, заключенным со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере ОМС в Московской области.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326 -ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Федеральный закон N 326-ФЗ), результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также, могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико- экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

В исполнение ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ и обязательств по договору МГФОМС проведен медико-экономический контроль счетов, предъявленных к оплате, по результатам которого, сумма, принятая к оплате составила 2 729 861 рубль 53 копейки, тогда, как отклоненная от оплаты сумма составила 2 573 63 рубля 55 копеек.

Согласно актам медико-экономического контроля выявлены коды дефектов оказания медицинской помощи перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 и приложением N 3 к договору в том числе:

Код дефекта 5.2.2 - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и др.).

Код дефекта 5.2.1 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.

Код дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение реестра счетов. Так, предъявленный истцом счет и реестр счетов за апрель 2019 года на сумму 758 683,20 руб., оплачен в размере 402 059,41 руб.

По результатам медико-экономического контроля выявлен дефект оказания медицинской помощи, соответствующий коду дефекта 5.1.4, что означает исключение из оплаты суммы в размере 356 623 рубля 79 копеек, в связи с нарушением истца п. 3.5 договора, а именно, предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом, участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за май 2019 года на сумму 458 995 рублей 37 копеек, оплачен в сумме 160 439 рублей 10 колпеек.

По результатам медико-экономического контроля выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.1.4 на сумму 292 991,56 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год; 5.2.1 на сумму 111,70 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.2.2 на сумму 5 071,79 руб., связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адрес и др.); 5.1.4 на сумму 381,22 руб., связанный с указанием в реестре счетов неверных сведений о характере заболевания.

Счет, предъявленный истцом за июнь 2019 года на сумму 747 590 рублей 37 копеек, оплачен в сумме 412409 рублей 41 ркопейка. По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.1 на сумму 15681,64 руб. связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.

Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как, по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.1.4 на сумму 319 499,32 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за июль 2019 года на сумму 818777,40 руб., оплачен в сумме 418 806,98 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.2 на сумму 4 158,53 руб. связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации. В спорном случае истцом в поданном счете на иногороднего застрахованного лица указан только регион проживания (Московская область), без указания полного адреса; 5.2.1 на сумму 9 615 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.2.2 на сумму 4 893,17 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.1.4 на сумму 381 303,72 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за август 2019 года на сумму 499 557,77 руб., оплачен в сумме 104 592,78 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов:5.2.2 на сумму 1 764,23 руб., связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адрес и др.).

Истцом при предъявлении счета допущена повторная запись одного пациента с разными полисами/документами, а именно, забракованы счета на четырех застрахованных лиц с разными полисами и идентичными сведениями о Ф.И.О. и дате рождения; 5.2.1 на сумму 1 207,26 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.

Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как, по таким случаям, плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.1.4 на сумму 391 993,50 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за сентябрь 2019 года на сумму 911 436,48 руб., оплачен в сумме 540 390,48 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.2 на сумму 3 063,88 руб., связанный с введением в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адрес и др.).

Истцом при формировании счета на оплату введен недостоверный номер полиса ОМС застрахованного лица. При этом истец при формировании счета (реестра счетов) на оплату медицинской помощи имеет возможность проверки единого номера полиса в подсистеме ЕРЗЛ (ПУМП); 5.2.1 на сумму 11 170,67 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой 10 страховой медицинской организацией.

Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.2.2 на сумму 794,54 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.1.4 на сумму 356 016,91 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Счет, предъявленный истцом за октябрь 2019 года на сумму 1108454,49 руб., оплачен в сумме 691 163,37 руб.

По результатам медико-экономического контроля были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам дефектов: 5.2.1 на сумму 7 188,88 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией. Истцом включены в реестр счетов случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по ОМС в городе Москве, тогда как, по таким случаям плательщиком является страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в системе ОМС города Москвы; 5.2.2 на сумму 3 783,33 руб., связанный с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, не идентифицированному в Центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц; 5.1.4 на сумму 406 318,91 руб., связанный с нарушением истца пункта 3.5 Договора, а именно предъявление счетов, застрахованных по ОМС в Московской области, при этом участвуя в реализации Московской областной программы государственных гарантий на соответствующий год.

Доводы истца, что вся сумма, отклоненная по результатам медико-экономического контроля, отклонена по причине осуществления медицинской организацией деятельности в сфере ОМС на территории других субъектов, правомерно отклонены судом первой инстанции, как не обоснованные и не соответствующие фактическим обстоятельствам дела.

Судом первой инстанции установлено, что сумма, не оплаченная по коду дефекта, не связанная с причиной отклонения, указанной истцом в исковом заявлении и составляет 2504747 рублей 71 копейка, тогда как, сумма, отклоненная от оплаты по иным дефектам оказания медицинской помощи, составляет 68 885 рублей 84 копейки.

Учитывая вышеизложенное, суд, правомерно взыскал с ответчика в пользу истца 2 504 747 рублей 71 копейки ж долга, с чем согласился апелляционный суд.

Доводы заявителя апелляционной жалобы отклоняются апелляционным судом, поскольку противоречат материалам дела и установленным судом первой инстанции фактическим обстоятельствам.

Доводы апелляционной жалобы направлены на переоценку обстоятельств, которые являлись предметом исследования и оценки суда первой инстанции.

Судом первой инстанции правомерно определено спорное правоотношение и предмет доказывания по делу, с достаточной полнотой выяснены имеющие значение для дела обстоятельства.

Выводы суда об этих обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с нормами статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм материального или процессуального права, которые привели или могли привести к принятию не законного судебного акта, судом, не допущено.

Нарушений судом норм материального и процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, не установлено.

В соответствии с заключенным с ответчиком договором N 2470 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ, истец в период с апреля по октябрь 2019 года, оказывал указанным гражданам медицинскую помощь в амбулаторных условиях по адресу, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности - 129090, г. Москва, Грохольский переулок, д. 31, стр. 1.

Из представленной в материалы дела лицензии на осуществление медицинской деятельности, медицинская деятельность оказана истцом по адресу, указанному в лицензии, иные адреса, по которым истец осуществлял медицинскую деятельность, ответчиком. не доказана, наличие филиалов и иных обособленных подразделений ни в городе Москве, ни в других субъектах Федерации, не подтверждено.

Именно, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования является надлежащим ответчиком, учитывая нормы ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", которой установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией.

Во исполнение ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в правилах обязательного медицинского страхования подробно описан порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис:

В силу п.п. 133, 138, 139, 141 и 142 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, и п.п. 161, 166, и 167, 169 и 170 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией, а территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

Эти положения федерального законодательства и правил обязательного медицинского страхования, подтверждает в своем отзыве на исковое заявление от 15.05.2020 N исх-4678/02-02 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области - третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований.

В соответствии с требованиями федерального закона и принятых в соответствии с федеральным законом правил обязательного медицинского страхования, именно ответчик, должен оплачивать оказанную в амбулаторных условиях медицинскую помощь, которую истец оказывал гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований Истца о взыскании стоимости оказанных в апреле - октябре 2019 года в амбулаторных условиях медицинских услуг гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ, ссылкой на п. 3.5 договора, согласно которому, не подлежит оплате по Договору медицинская помощь в случае осуществления медицинской организацией деятельности в сфере ОМС в других субъектах РФ, подтвержденной присвоением медицинской организации реестрового номера соответствующим территориальным фондом ОМС.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по Московской областной программе ОМС, с присвоением реестрового номера исключительно по профилю акушерство и гинекология (с использованием вспомогательных репродуктивных технологий), и эта медицинская помощь оказывается Истцом исключительно в условиях дневного стационара по указанному в лицензии адресу - 129090, г. Москва, Грохольский переулок, д. 31, стр. 1., а не в Московской области, что также, подтверждается Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области в отзыве на исковое заявление от 15.05.2020 N исх-4678/02-02.

Ответчик на основании п. 3.5 договора, отказал истцу в оплате оказываемой в амбулаторных условиях медицинской помощи, которую истец оказывал в соответствии с договором, а не в соответствии с Московской областной программой ОМС, поэтому истец требует оплатить эту медицинскую помощь в силу прямого указания федерального закона.

Имеет место коллизия правовых норм. В этом случае, применению подлежит норма, установленная актом, обладающим большей юридической силой: федеральным законом - ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно ч.1 ст.2, которого:

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

1. Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

2. Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.

3. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона.

Согласно ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного решения в обжалуемой части, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в результате чего признаются судом апелляционной инстанции необоснованными и несостоятельными, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения в обжалуемой части.

Руководствуясь статьями 176, 266-269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 29.07.2020 по делу N А40-331768/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Г.Н. Попова

Судьи

Б.С. Веклич Б.П. Гармаев