Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 9 декабря 2020 г. N 09АП-41004/20 по делу N А40-339158/2019

г. Москва

09 декабря 2020 г.

Дело N А40-339158/19

Резолютивная часть постановления объявлена 02 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей: Стешана Б.В., Яниной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шайхетдиновой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования московской области

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.06.2020 г. по делу N А40-339158/19 по иску Общества с ограниченной ответственностью "Центр диализа" (ОГРН 1027739283538) к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-мед" (ОГРН 1027739008440),

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг

при участии в судебном заседании:

от истца - Берестова М.В. по доверенности от 30.01.2020 б/н;

от ответчика - Гришин В.В. по доверенности от 22.03.2019 N 208;

от третьего лица - Толкунова Н.В. по доверенности от 03.09.2018 N 8533;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр диализа" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с АО "Страховая компания "Согаз-мед" задолженности по оплате оказанных услуг в размере 7 960 500 руб., ссылаясь на то, что:

- ООО "Центр Диализа" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии;

- в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Медицинская организация была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- в связи с этим, 01.02.2013 между медицинской организацией и страховой медицинской организацией АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (Страховая медицинская организация, ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от N 334, предметом которого является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- по условиям Договора N 334 от 01.02.2013, медицинская организация обязывалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора);

- согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов;

- за период 01 июня 2018 г. по 30 июня 2018 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму: 7 960 500 руб., что подтверждается: счетом от 06.07.2018 г. N 06/07-06/5, сводной справкой к реестру счетов за июнь 2018 г. от 09.07.2018 г. N 0618-960301-46/А1, реестром на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в июне 2018 г., сопроводительным письмом от 09.07.2018 г. исх. N 49/ОМС;

- за период 01.07.2018 г. по 31.07.2018 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму: 7 834 230 руб., что подтверждается: счетом от 08.08.2018 г. N 08/08-07/5, сводной справкой к реестру счетов за июль 2018 г. от 15.08.2018 г. N 0718-960301-46/А1, реестром на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в июле 2018 г.;

- за период с 01.08.2018 г. по 31.08.2018 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму: 8 344 800 руб., что подтверждается: счетом от 07.09.2018 г. N 07/09-08/5, сводной справкой к реестру счетов от 10.09.2018 г. N 0818-960301-46/А1, реестром на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в августе 2018 г.;

- поскольку направленная истцом в адрес ответчика претензия исх. 1257/ОМС от 19.11.2019 о погашении задолженности в размере 7 960 500 руб., которая была оставлена без удовлетворения, что послужило обращением с настоящим иском в суд.

В суде первой инстанции ответчик, третье лицо возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам отзывов на иск, ответчик ссылался на то, что истец не исполнил свои обязательства по договору надлежащим образом, поскольку предоставил ответчику реестр счетов на бумажном носителе; истцом не доказана обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Возражая против довода ответчика о нарушении истцом порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, ввиду представления сведений о застрахованном лице и об оказании ему медицинской помощи в виде документов в письменной форме, а не в электронной форме, истец сослался на отсутствие у него технической возможности сформировать данные о фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме, оказанной в спорный периоды застрахованным лицам, в электронном виде.

Счета и реестры счетов по итогу отчетного периода формируются в программе Мегаклиника единым пакетом документов по всем страховым медицинским организациям Московской области и ТФОМС. После чего ТФОМС закрыл Истцу возможность на прием реестров (копия страницы программы Мегаклиника приложена, первый файл в отравленном сообщении содержал счет и реестр счета Ответчику). Таким образом, при невозможности выставить счета и реестры счетов хотя бы по одной страховой медицинской организации программа Мегаклиника не позволяет выставить документы по всем страховым медицинским организациям и ТФОМС. Поэтому за июнь 2018 года, в связи с превышением объема оказания помощи счета и реестры счетов были выставлены Истцом на бумажном носителе по всем страховым медицинским организациям, в том числе Ответчику без случаев превышения объемов помощи.

В связи с этим медицинская организация выставила счета и реестры счетов за июнь 2018 г. на бумажном носителе.

Истец указал на то том, что положения пункта 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н) устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях, и положениями пункта 5.13 договора об оказании и оплате медицинской помощи от 01.01.2014 N 50413/76-54005, в соответствии с которым медицинская организация (истец) вправе предъявлять ответчику счета и реестр счетов на бумажном носителе.

Между тем, положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Оценив доводы иска в совокупности с представленными доказательствами, проанализировав условия договора, руководствуясь ст. ст. 309, 310, 314, 330, 779, 781 ГК РФ, пунктами 1, 4, 5 статьи 4, части 8 статьи 14, части 5 статьи 15, подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16, подпунктом 1 пункта 1 и подпунктами 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20, статьей 37, пунктами 2, 6, 8 статьи 39 Закона об ОМС, пунктом 5 статьи 10, частью 1 статьи 11, пунктом 2, подпункта 1 п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Решением от 25.06.2020 г. Арбитражный суд г.Москвы иск удовлетворил, при этом исходил из того, что:

- требования обоснованы, документально подтверждены;

- заключенный между сторонами Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ;

- условиями договора не предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг;

- отклонил довод ответчика о недоказанности истцом обоснованности превышения объемов, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, поскольку превышение общего объема средств, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования в спорный период, не доказано;

- страховая медицинская организация в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе, не обращалась; при этом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым оказанные сверх установленного объема медицинскими организациями медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере;

- согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14, 37 - 39);

- принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией;

- основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- доказательств оплаты услуг в полном объеме ответчиком не представлено.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым в иске отказать, поскольку судом не принят во внимание довод Ответчика, что Истцом нарушен Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок ведения переучета), при подаче счетов и реестров счетов для оплаты оказанной медицинской помощи.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель третьего лица доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме по основаниям, в ней изложенным, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить;

представитель истца возражал против жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве (приобщен к материалам дела), просил решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения;

представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в отзыве (приобщен к материалам дела).

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзыва, законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав представителей сторон, апелляционный суд считает, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, поскольку не усматривает оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.

Довод жалобы о том, что судом не принят во внимание довод Ответчика, что Истцом нарушен Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок ведения переучета), при подаче счетов и реестров счетов для оплаты оказанной медицинской помощи - отклоняется судом апелляционной инстанции, как несостоятельный, недоказанный.

При этом заявленные требования документально подтверждены, доказательств оплаты оказанных истцом медицинских услуг ответчиком не представлено.

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, а потому апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.06.2020 г. по делу N А40-339158/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Т.А. Лялина

Судьи

Б.В. Стешан Е.Н. Янина