Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 декабря 2020 г. N 09АП-59046/20

г. Москва

16 декабря 2020 г.

Дело N А40-69325/20

Резолютивная часть постановления объявлена 09 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Марковой Т.Т., Свиридова В.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 16.09.2020 по делу N А40-69325/20

по иску ООО "КДЛ Домодедово-Тест" (ИНН 5009046778, ОГРН 1045002010085 )

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ИНН 7704043123, ОГРН 1027739000706 )

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Рудницкий В.А. по доверенности от 09.01.2020 N 1323.

от ответчика: Катунина Ю.А. по доверенности от 10.01.2020 N 14-01-45/95.

УСТАНОВИЛ:

ООО "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования о взыскании задолженности в сумме 949566 рублей.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 16.09.2020 по делу N А40-69325/20, исковые требования удовлетворены.

Ответчик, не согласившись с данным решением, обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Истец с доводами апелляционной жалобы не согласился, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Заслушав представителей истца, ответчика, рассмотрев дело в порядке статей 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, исходя из следующего:

Судом первой инстанции правомерно определено, что 29.12.2018 г. между ООО "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ" и МГФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ, в соответствии с которым, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории других субъектов РФ (застрахованные лица), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 2.3.2. договора, ответчик обязуется оплачивать оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь путем перечисления средств на счет истца после получения информации в соответствии с п. 2.4.8. договора и не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, а также, при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счетов - медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качество медицинской помощи.

По п. 2.4.8. договора, истец обязан формировать и направлять в срок не позднее 10 (десяти) десяти рабочих дней (по счетам за декабрь - в течение 5 (пяти) рабочих дней) месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, в адрес ответчика счет, реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее по тексту - реестр счетов) в соответствии с требованиями, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом ОМС, согласно порядку и правилам "Регламента информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб- сервисов".

Истец ссылается в иске, что за ноябрь 2019 им оказана необходимая медицинская помощь 877 застрахованным лицам на сумму 949 566 рублей.

В соответствии с п. 2.4.8. договора, истец направил ответчику счет и реестр счетов на медицинской помощи, оказанной в соответствии с базовой программой обязательного страхования за ноябрь 2019 года в течение 10 рабочих дней, то есть, до 13.12.2019 г.; учитывая, что в личном кабинете истца на сайте "ПУМП/МГФОМС" отсутствовала техническая возможность отправить ответчику счет и реестр счетов на оплату медицинской помощи.

В п. 2.4.6 договора, определено, что при технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением требований к усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде, поступившим в течение 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты предъявления счета в электронном виде.

12.12.2019 г. истец предоставил ответчику запрос от 12.12.2019 N 482-ГС с просьбой пролонгировать срок отправки счета за ноябрь 2019 в системе ПУМП, согласно условиям договора, то есть, до 13.12.2019 включительно, на который ответчиком направлен истцу ответ от 18.12.2019N 040304/24871, из которого следует, что прием счетов за ноябрь 2019года за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, завершен 11.12.2019 г. в 17.00 часов; при этом, ответчик указал, что направил аналогичное письмо от 25.11.2019 г. N09-02- 04/22770 с информацией о том, что ответчик заблаговременно оповестил медицинскую организацию о сокращении срока предоставления отчетных документов за ноябрь 2019 года, однако, указанное письмо истцом не получено.

12.12.2019 г. истец предоставил в МГФОМС паспорт счета от 06.12.2019г.N 100177689

В связи с возникшей ошибкой в личном кабинете на сайте "ПУМП/МГФОМС" и не предоставлением ответчиком возможности направить необходимые документы, истец, руководствуясь п. 2.4.6 договора, направил 31.12.2019 г. оригиналы счета и реестра на оплату счетов медицинской помощи за ноябрь 2019 в бумажном виде в адрес ответчика.

Исходя из п. 2.3.2 договора, ответчик обязан оплатить оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь за ноябрь 2019 путем перечисления средств на счет истца после получения информации не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, то есть, до 12 февраля 2020 включительно, что определено судом.

Однако обязательства ответчика по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи перед медицинской организацией не исполнены.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия с требованием оплаты задолженности, оставлена ответчиком без удовлетворения.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская помощь (медицинские услуги) оказана истцом застрахованным по ОМС иногородним гражданам в полном объеме, в установленные сроки, с надлежащим качеством и в соответствующих условиях, в соответствии с условиями договора, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2011 N 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, ст.ст. 309, 310 ГК РФ, п. 1 ч. 1 ст. 20, ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010

N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", с чем согласился апелляционный суд.

Судом первой инстанции правомерно отклонены доводы ответчика, изложенные в отзыве на исковое заявление.

Возражая против заявленных требований по иску, ответчик ссылается на то, что документы по договору от 29.12.2018 для осуществления выплат в установленном порядке не направлялись истцом, указав, что в течение всего отчетного периода заявок в систему технической поддержки ПУМП АИС ОМС (ИнтраСервис) по проблемам, связанным с формированием и отправкой счетов за медицинскую помощь, а также, обращений в адрес МГФОМС о продлении срока подачи счета, от истца не поступало, в связи с чем, по мнению ответчика, обстоятельства, препятствующие истцу своевременно в установленном порядке отправить счет за ноябрь 2019 года, не выявлены.

Вышеуказанные доводы, правомерно отклонены судом первой инстанции, в силу следующего:

В силу норм статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В ст. 9 Закона об ОМС установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования, являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из норм ст. ст. 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; за не оказание, не своевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также, установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 29.11.2011 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"(далее по тексту- Закон N 326-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Исходя из ст. 3 Закон N 326-ФЗ, страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Организация оказывала медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона.

Нормы данного Федерального закона не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондам обязательного медицинского страхования при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Судом первой инстанции установлено, что истцом в адрес ответчика в бумажном виде направлены реестры счетов на оплату оказанной в ноябре 2019 застрахованным лицам медицинской помощи ввиду невозможности направления документов путем электронной передачи; при этом, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения, и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

В ч. 5 ст. 44 Закона об ОМС, предусмотрено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов, как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Правомерно определено судом. что документы направлены истцом в соответствии с нормами заключенного договора между МГФОМС и ООО "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ".

Доводы ответчика, что счета предоставлены ему на бумажном носителе, что не позволило в полной мере провести медико-экономический контроль, правомерно отклонены судом, по следующим основаниям.

Ответчик получил необходимую документацию для расчетов за оплату медицинской помощи, которая содержала фамилию, имя и отчество пациентов, их паспортные данные, номера полисов ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.

В соответствии с нормами п. 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённых Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230, медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи; при этом, порядок проведения контроля не содержит требований о каких-либо дополнительных документах, необходимых для проведения контроля, равно как не содержит требования о предоставлении счетов и реестров в электронном виде.

В ч. 1 ст. 47 Закона об ОМС, установлено, что медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом, п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 г. N 29н, установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, содержащиеся в счетах и реестрах счетов могут предоставляться, как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Наличие норм о ведении персонифицированного учета в электронном виде не лишает Медицинскую организацию права на предоставление счетов и реестров счетов на бумажном носителе в силу других норм этого же нормативного акта.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г.

Нормами п. 5.2.2. общих принципов, установлен, способ передачи и приема объектов, согласно которому, информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке.

Правомерно определено судом, что указание ответчика в отзыве на не исполнения истцом общих принципов является не обоснованным; при этом, учтено судом, что на дату рассмотрения настоящего дела, документы, направленные истцом в бумажном виде, не проверены, то есть, ответчиком, не предпринималось никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным истцом счетам.

Исходя из ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; при оказании застрахованному лицу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, между ним и медицинской организацией возникают отношения по возмездному оказанию услуг.

В силу п. 1 ст. 4 ФЗ "Об ОМС", для застрахованных лиц, данные отношения являются бесплатными в силу принципов осуществления обязательного медицинского страхования.

Доводы заявителя апелляционной жалобы, отклоняются апелляционным судом, поскольку противоречат материалам дела и установленным судом первой инстанции фактическим обстоятельствам.

Доводы заявителя апелляционной жалобы направлены на переоценку обстоятельств, которые являлись предметом исследования и оценки суда первой инстанции.

При рассмотрении дела, судом установлены все существенные обстоятельства, которым дана надлежащая правовая оценка.

Нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, не имеется.

Довод заявителя апелляционной жалобы, что порядок оплаты медицинской помощи является существенным условием договора, отклоняется апелляционным судом, так как основан на ошибочном применении и неправильном толковании норм законодательства.

В силу норм п. 1 ст. 432 ГК РФ, существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также, все те условия, относительно которых, по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Ни Закон N 326-ФЗ, ни Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, не содержат указания, что условия о порядке оплаты являются существенными для заключения договора между истцом и ответчиком.

Нормы ст. 432 ГК РФ, регламентируют порядок заключения договора, указывая на необходимость достижения согласия по существенным условиям договора.

Указанная норма не ставит в зависимость достижение существенных условий сторонами для заключения договора с основаниями не исполнять обязательства одной из сторон.

Истец надлежащим образом исполнил свои обязательства по предмету заключенного между сторонами договора, оказал необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации и представил ответчику паспорт счета, оригиналы счета и реестр на оплату счетов 12.12.2019 г. и 31.12.2019 г., что подтверждается предоставленными в материалы дела суда первой инстанции доказательствами, в связи с чем, ответчик имел возможность осуществить медико-экономический контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и оплатить истцу стоимость оказанных услуг.

Кроме того, от ответчика в адрес истца поступил запрос от 06.08.2020 г. N 10-02-04/16094 о предоставлении копий дополнительных документов (реестры счетов, первичная медицинская документация) для целей проведения медико-экономического контроля, которые в полном объеме представлены ответчику 19.08.2020 г.

Указание судом первой инстанции на норму ГК РФ об имущественном страховании (ст. 929 ГК РФ), не является существенным нарушением, приведшим к вынесению не верного решения и данное обстоятельство не может служить основание для отмены решения суда первой инстанции.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы, что выводы суда в решении не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, что в силу норм ст. 270 АПК РФ, является основании для отмены судебного акта; при этом, заявитель апелляционной жалобы ссылается на не обоснованность выводов суда первой инстанции об оказании истцом медицинской помощи на сумму 949 566 рублей, считая, что факт оказания истцом медицинской помощи может быть подтвержден только медицинской картой амбулаторного больного или выпиской из медицинской карты амбулаторного больного, необоснованна, в силу следующего:

Исходя из п. 2.3.2. договора, ответчик обязуется оплачивать оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь путем перечисления средств на счет истца после получения информации в соответствии с п. 2.4.8. договора, и не позднее 25 (двадцати пяти) рабочих дней, то есть, основанием для оплаты оказанных услуг является предоставление истцом счета и реестра счетов.

Истец предоставил ответчику в письменном виде паспорт счета, оригиналы счета и реестр на оплату счетов 12.12.2019 г. и 31.12.2019 г., что подтверждается предоставленными в материалы дела суда первой инстанции доказательствами.

Реестр счетов, первичная медицинская документация для целей проведения медико-экономического контроля, предоставлены ответчику 19.08.2020 г.;( медицинская карта не предоставляется истцом, поскольку деятельность истца ограничена лабораторной диагностикой, а не лечением.

Возражения относительно содержания предоставленных документов, не представлены ответчиком.

Остальные доводы были предметом рассмотрения судом первой инстанции, которым им была дана надлежащая оценка и с которой согласился апелляционный суд.

Согласно ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в результате чего признаются судом апелляционной инстанции необоснованными и несостоятельными, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266-269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 16.09.2020 по делу N А40-69325/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Г.Н. Попова

Судьи

Т.Т. Маркова В.А. Свиридов