Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 декабря 2020 г. N 09АП-66964/20 по делу N А40-57028/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 30 апреля 2021 г. N Ф05-2360/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

24 декабря 2020 г.

Дело N А40-57028/20

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи И.А. Чеботаревой,

судей:	Ж.В. Поташовой, Т.Б. Красновой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Б.В.Хмельницким,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Центр таргетной терапии"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 12 октября 2020 года по делу N А40-57028/20 (63-419)

по заявлению ООО "Центр таргетной терапии"

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД"

третье лицо ТФОМС МО

о взыскании,

при участии:

от заявителя:	Кузнецов М.В. по дов. от 30.09.2020;
от ответчика:	Гришин В.В. по дов. от 22.03.2019;
от третьего лица:	Токунова Н.В. по дов. от 03.09.2018;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр таргетной терапии" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (до преобразования - ООО ВТБ МС) (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании задолженности в размере 2 696 462 руб.

Решением суда от 12.10.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит указанное решение отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. По мнению истца, судом неверно применены нормы действующего законодательства. Истец считает, что превышение лимитов не может быть основанием для отказа в медицинской помощи.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик поддержал решение суда первой инстанции, возражал против доводов апелляционной жалобы.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение суда, как принятое с нарушением материальных и процессуальных норм права, и вынести новый судебный акт об удовлетворении иска.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал решение суда, просил отказать в удовлетворении апелляционной жалобы.

Представитель третьего лица в судебном заседании поддержал позицию ответчика.

Законность и обоснованность принятого решения проверены судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав позиции представителей лиц, участвующих в деле, считает, что отсутствуют основания для отмены решения суда первой инстанции.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между истцом и ответчиком 01.10.2018 был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ОМС-7293018/51 (далее - Договор).

Истец предъявил ответчику к оплате счета за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик оплатил счета частично в размере 4 007 027 рублей.

Счета на общую сумму 2 696 462 руб. не были оплачены ответчиком.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства, послужили основанием для обращения истца в Арбитражный суд г. Москвы с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, посчитал, что отсутствуют правовые основания для оплаты счетов за услуги, которые оказаны сверх утвержденных лимитов.

Поддерживая выводы суда первой инстанции, апелляционный суд руководствуется следующим.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядки, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

При рассмотрении спора по настоящему делу, суд руководствуется ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, из которой следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422), и ст. 431 ГК РФ, согласно которой при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений.

Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Пунктом 4.1. договора установлено, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по договору, исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данное условие договора является существенным, поскольку устанавливает конкретный объем медицинской помощи подлежащей оплате по договору.

Истец согласился с данным объемом и не обжаловал его в досудебном и судебном порядке.

Также, в соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ-326) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Тем самым, ФЗ-326 аналогично установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу по Договору, исключительно в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1, статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ326) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, утвержден Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (статья 40 ФЗ326, пункт 7 Порядка контроля, пункт 4.3. Договора).

В соответствии с частью 3, статьи 40 ФЗ-326, пункта 9 Порядка контроля медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договора на ООМП), территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ-326 и условиями договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 10, ст. 40 ФЗ-326).

В соответствии со ст. 40, 41 ФЗ-326, п. 4.1, 4.3. договора ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных истцом за спорный период февраль-декабрь 2019 на сумму 6 703 489 руб., проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), составлены и направлены в адрес истца на электронный адрес, по защищенному каналу передачи акты МЭК, подписанные электронно-цифровой подписью.

По результатам МЭК, согласно вышеуказанным актам МЭК, не принято к оплате случаев на сумму 2 696 462,00 руб., по коду дефектов: 5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Право ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено ст. 41 ФЗ-326, пунктом 2.2. договора, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

При этом согласно пункта 3.2. договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 75 Порядка контроля на основании ст. 42 ФЗ-326 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

На основании части 1 статьи 42 ФЗ-326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам контроля.

Согласно пункту 5 статьи 42 ФЗ-326 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом не представлены доказательства обжалования вышеуказанных актов МЭК в порядке, установленном ст. 42 ФЗ-326.

Таким образом, вышеуказанные акты МЭК являются надлежащими доказательствами, подтверждающими обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема на сумму 2 696 462 руб.

Кроме того, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

В данном случае отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 "Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 11.11.2019 N АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).

Истцом не представлено доказательств нарушения ответчиком какого-либо пункта договора и взятого на себя обязательства.

В пределах объемов, выделенных для истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объеме, следовательно, со стороны ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и пункта 4.1. договора.

Также, согласно пункту 5.16.1. договора истец, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи. Распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 N 225-РП утвержден состав комиссии.

Комиссия действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС.

Согласно положению о деятельности комиссии, комиссия распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4).

Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе (пункт 5).

Комиссия на заседаниях по представленным секретарём комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15).

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией.

Оплата ответчиком такой медицинской помощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу пункта 6 статьи 14 Закона N 326-ФЗ. При этом, решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемом медицинской помощи истцом в дальнейшем не обжаловались, тем самым истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке.

По аналогичным спорам (определение Верховного Суда РФ от 03.07.2017 г. N 308-ЭС17-8028) суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска о взыскании целевых средств с превышением объемов медицинской помощи.

При этом суды указали, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено; медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств ОМС.

Также истцом не соблюдена административная процедура оспаривания вышеуказанных актов МЭК.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС: застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь; медицинских организаций, поскольку оказанная помощь сможет быть оплачена; страховых медицинских организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора, без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, и предусматривает применение к СМО мер ответственности в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (пункт 11.1 Приложение N 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения N 3); территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Тем самым, обращение истца в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда истец не исполнил обязательств, связанных с изменением условия об объемах медицинской помощи, установленных в договоре, и не оспаривал установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права.

Учитывая изложенное, апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований, необходимых для удовлетворения заявленных требований.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции полагает, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, и не допустил нарушения процессуального закона, в связи с чем, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Доводы жалобы о том, что истец не мог отказать пациентам в медицинской помощи, отклоняются, так как не исключают обязанность исполнять другие условия Договора о соблюдении лимитов объемов, в том числе, не лишают медицинскую организацию возможности скорректировать лимиты в установленном порядке.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, свидетельствуют о несогласии с выводами суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 12 октября 2020 года по делу N А40- 57028/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

И.А. Чеботарева

Судьи

Ж.В. Поташова Т.Б. Краснова