Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15 января 2021 г. N 01АП-8009/20 по делу N А43-21976/2020

г. Владимир

15 января 2021 г.

Дело N А43-21976/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 14 января 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 января 2021 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Устиновой Н.В., судей Наумовой Е.Н., Мальковой Д.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Горбатовой М.Ф., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 26.10.2020 по делу N А43-21976/2020, принятое по иску общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (ИНН 5260070672, ОГРН 1025203026474) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) о взыскании 66 601 руб. 92 коп. долга, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (далее - ООО "Стоматолог") обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал Медицинское Страхование") о взыскании 66 601 руб. 92 коп. задолженности в виде стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования, 25 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением от 26.10.2020 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО "Капитал Медицинское страхование" в пользу ООО "Стоматолог" 66 601 руб. 92 коп. долга, 2664 руб. 03 коп. расходов по уплате государственной пошлины, 15 000 руб. расходов на оплату услуг представителя; во взыскании 10 000 руб. расходов на оплату услуг представителя отказал.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Капитал Медицинское Страхование" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Обжалуя судебный акт, заявитель считает ошибочным вывод суда первой инстанции о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Указал на то, что по договору обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, а также, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для медицинской организации объемов, в связи с чем, по мнению заявителя, отсутствует само событие нарушения условий договора со стороны ответчика, и, следовательно, отсутствует сам факт задолженности страховой медицинской организации по договору. По мнению заявителя, суд фактически лишил страховую медицинскую организацию права, предусмотренного законом и договором, и освободил медицинскую организацию от обязанностей, предусмотренных законом и договором. Заявитель полагает, что в нарушение статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации медицинская организация действовала в обход установленного порядка. Кроме того, заявитель обратил внимание, что в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие превышение истцом объемов выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Сослался на отсутствие у ответчика оснований для запроса средств из нормированного страхового запаса Фонда.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу возразил по доводам заявителя жалобы, находя их несостоятельными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу поддержал позицию заявителя жалобы, сообщил, что считает решение суда первой инстанции подлежащим отмене.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле материалам.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, изучив доводы заявителя жалобы и возражения на них, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ответчик (страховая медицинская организация) и истец (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 141/2020, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Ответчик также обязался до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца (пункт 4.2 договора).

По данным истца, им в марте 2020 года оказаны медицинские услуги на общую сумму 200 361 руб. 31 коп. (счет от 06.04.2020 N 21).

Актом медико-экономического контроля от 13.04.2020 N 520236/104511 ответчик отказал истцу в оплате 115 241 руб. 88 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО "Стоматолог" направило в адрес ответчика претензию об оплате оказанной медицинской помощи по договору, которая была оставлена последним без удовлетворения, что и послужило истцу основанием для обращения с иском в суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

В статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение 4 А43-21976/2020 при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу пункта 1 части 1, пункта 1 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326- ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС).

Из материалов дела усматривается, что в 2020 году между сторонами действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 141/2020.

Факт оказания ООО "Стоматолог" медицинских услуг гражданам в марте 2020 года на сумму 200 361 руб. 31 коп. подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается.

Как следует из материалов дела, в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в сумме 115 241 руб. 88 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Вместе с тем, в силу вышеприведенных норм права превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) само по себе не может служить основанием для отказа ООО "Стоматолог" в оплате оказанных им медицинских услуг.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.

Фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, ответчиком не оспариваются. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств последний не ссылается.

Довод ответчика о том, что по состоянию на 12.08.2020 у истца образовалась задолженность перед ответчиком в виде неиспользованного остатка целевых средств в размере 241 733 руб. 39 коп. документально не подтвержден, в связи с чем правомерно отклонен судом первой инстанции.

С учетом вышеизложенного и поскольку доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме в деле не имеется, суд первой инстанции правомерно взыскал задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 141/2020 в заявленной истцом сумме (66 601 руб. 92 коп.).

Доводы заявителя о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных в Программе государственных гарантий и согласованных в договоре объемов, в связи с отсутствием финансирования отклоняются.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере.

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения истцом денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к организации за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Таким образом, исковые требования правомерно удовлетворены в полном объеме.

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии со статьей 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом. К судебным издержкам относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде (статья 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Исходя из результата рассмотрения исковых требований, расходы по уплате государственной пошлины и расходы на оплату услуг представителя правомерно отнесены судом первой инстанции на ответчика. При этом, суд первой инстанции признал судебные издержки в виде расходов на оплату услуг представителя подлежащими удовлетворению частично (в сумме 15 000 руб.), и удовлетворил соответствующее требование в указанной сумме.

Мотивированных возражений в отношении распределения судебных расходов апелляционная жалоба не содержит.

Приведенные заявителем жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены по вышеизложенным мотивам. Аргументы заявителя не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу. Каких-либо новых обстоятельств, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, поскольку оно принято с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены (изменения) судебного акта по доводам заявителя не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 26.10.2020 по делу N А43-21976/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

Н.В. Устинова

Судьи

Е.Н. Наумова Д.Г. Малькова