Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 февраля 2024 г. N 14АП-9776/23 по делу N А13-8270/2023

г. Вологда

07 февраля 2024 г.

Дело N А13-8270/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 25 января 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 07 февраля 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания Михайловой Р.А.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" Коноплевой Е.С. по доверенности от 01.04.2023, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области Лукиной О.В. по доверенности от 09.01.2024,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Департамента здравоохранения Вологодской области и бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области "Белозерская центральная районная больница" на решение Арбитражного суда Вологодской области от 09 ноября 2023 года по делу N А13-8270/2023,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области "Белозерская центральная районная больница" (ОГРН 1023501890312, ИНН 3503002000; адрес: 161200, Вологодская область, Белозерский район, город Белозерск, улица Карла Маркса, дом 1; далее - учреждение) о взыскании 8 578 915 руб. 93 коп. суммы неосвоенного аванса.

К участию в деле в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 1023500870161, ИНН 3525001916; адрес: 160017, город Вологда, Тепличный микрорайон, дом 8а; далее - фонд), Департамент здравоохранения Вологодской области (ОГРН 1033500049703, ИНН 3525010519; адрес: 160000, город Вологда, улица Предтеченская, дом 19; далее - департамент).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 09 ноября 2023 года исковые требования удовлетворены.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела. Указывает, что суд первой инстанции не принял во внимание факт использования учреждением средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по назначению, что, по мнению ответчика, свидетельствует об отсутствии неосновательного обогащения.

Департамент с решением суда также не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, отсутствие исследования доказательств по делу, подтверждающих размер заявленной суммы денежных средств с учетом нормативов финансовых затрат.

Истец и фонд в отзывах на жалобы и их представители в судебном заседании с доводами, изложенными в жалобах, не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Ответчик и департамент надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей истца и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции не находит оснований для их удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, фондом, обществом (страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 21.01.2021 N 4, по условиям которого ответчик обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 8.8 договора организация обязана представлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н; далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 7.2 договора страховая медицинская организация обязана не позднее пяти рабочих дней со дня получения от организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Согласно пункту 26 договора при прекращении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение 20 рабочих дней со дня прекращения договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность.

В 2021 году в соответствии с поступившими от ответчика заявками на авансирование страховой медицинской организацией выполнены соответствующие обязательства по перечислению аванса учреждению на оказание медицинской помощи по ОМС.

Согласно акту сверки расчетов от 26.04.2022 по состоянию на 26.04.2022 за ответчиком числилась задолженность за оказанную в период с 01.01.2021 по 31.12.2021 медицинскую помощь в размере 8 648 915 руб. 93 коп.

На дату обращения в суд задолженность составила 8 578 915 руб. 93 коп.

В связи с прекращением договора и установленным фактом превышения объема средств, направленных учреждению, над суммой счетов об оплате оказанной медицинской помощи, принятых к оплате, истец направил ответчику претензию об оплате задолженности (излишне перечисленных авансов) за 2021 год.

Неисполнение ответчиком претензии о возврате денежных средств послужило основанием для обращения истца в суд.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования.

Апелляционная коллегия согласна с обжалуемым судебным актом ввиду следующего.

В соответствии с требованиями статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно статье 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ. Правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В силу пункта 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли

Правоотношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В соответствии со статьей 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет, в том числе средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении (пункт 1 часть 1 статьи 28

Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Законом (часть 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона

N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

Страховая компания направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда (статья 142 Правил ОМС).

Постановлением Правительства Вологодской области от 16.03.2020 N 229 "О мерах по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Вологодской области" на территории Вологодской области введен режим повышенной готовности, который действовал в течение 2021 года.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (далее - Постановление N 2299) установлено, что в 2021 году финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по ОМС, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи (пункт 4).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2021 N 354 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299" пункт 4 изложен в новой редакции, согласно которой в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, может осуществляться в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

Постановлением Правительства Вологодской области от 28.12.2020 N 1588 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" установлено, что в случаях установления Правительством Российской Федерации особенностей реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, реализация Программы в 2021 году будет осуществляться с учетом таких особенностей (раздел IV Программы).

Приказом Минздрава России от 09.04.2020 N 299н внесены изменения в Правила ОМС. В частности пунктом 123.1 данных Правил определено, что в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, размер целевых средств по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи страховой медицинской организации и средств по заявке на авансирование медицинской помощи медицинской организации определяется настоящими Правилами.

В силу пункта 125.1 Правил ОМС в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Согласно пункту 141 Правил в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого страховой медицинской организацией медицинским организациям на основании заявки на авансирование медицинской помощи, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев). Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, в соответствии с частью 2.1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, размер аванса, предоставляемого страховой медицинской организацией, может составлять до 100 процентов размера финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенного медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, в расчете на месяц. При этом размер аванса не может быть больше размера финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ, в расчете на месяц.

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (пункт 129 Правил ОМС).

Согласно пункту 130 Правил ОМС в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса (окончательного расчета), представляемого страховой медицинской организацией в следующие периоды, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

В данном случае ответчиком истцу предъявлены счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2021 году, на сумму 131 763 496 руб. 14 коп.

В связи с превышением объема средств, направленного учреждению, над суммой счетов, принятых к оплате, у ответчика образовалась задолженность (переавансирование) за 2021 год в сумме 8 648 915 руб. 93 коп., что подтверждается актом сверки расчетов от 26.04.2022, подписанным сторонами без разногласий.

Указанная задолженность частично ответчиком погашена, невозвращенной осталась сумма неосвоенного аванса в размере 8 578 915 руб. 93 коп.

Доводы жалобы о недоказанности размера исковых требований опровергаются представленными истцом доказательствами.

Поскольку сумма аванса, перечисленная истцом ответчику, превысила сумму выставленных указанной медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи, учитывая прекращение действия договора, а также, что перечисленные для оплаты медицинской помощи денежные средства носят целевой характер и не являются собственностью ни медицинской организации, ни страховой медицинской организации, согласно пункту 130 Правил ОМС денежные средства в заявленном истцом размере необоснованно удерживаются ответчиком и подлежат возврату.

Вопреки доводам жалобы, положения пункта 4 Постановления N 2299 об осуществлении авансирования без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи в совокупности с положениями пункта 130 Правил ОМС не могут быть истолкованы как подтверждающие обоснованность удержания по окончании соответствующего года полученных авансовых платежей, на сумму которых медицинская помощь медицинской организацией не оказана.

Ссылки апеллянта на отсутствие выявленного фондом в ходе проверки за 2021 год факта нецелевого использования учреждением денежных средств ОМС подлежат отклонению как необоснованные, не имеющие правового значения применительно к предмету настоящего спора и установленным по делу обстоятельствам. Кроме того, в акте фонда от 10.02.2023 N 3, напротив, также установлен факт переавансирования истцом ответчика на спорную сумму.

Доказательств оказания медицинской помощи на спорную сумму авансов ответчиком не представлено.

При таких обстоятельствах, исковые требования правомерно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

Само по себе несогласие апеллянтов с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка фактических обстоятельств дела и представленных доказательств не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционных жалоб не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы учреждения расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. остаются на ответчике в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 09 ноября 2023 года по делу N А13-8270/2023 оставить без изменения, апелляционные жалобы Департамента здравоохранения Вологодской области и бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области "Белозерская центральная районная больница" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина Н.В. Мурахина