Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 26 января 2021 г. N 09АП-70332/20 по делу N А40-141147/2020

г. Москва

26 января 2021 г.

Дело N А40-141147/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 19 января 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 января 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Верстовой М.Е.,

судей: Башлаковой-Николаевой Е.Ю., Яковлевой Л.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шайхетдиновой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ЗАО "МЦК"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от "23" октября 2020 г.

по делу N А40-141147/2020,

по иску ЗАО "МЦК"(ИНН 7726266317, ОГРН 1027739228846)

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440)

о взыскании суммы страхового возмещения

при участии в судебном заседании:

от истца - не явился, извещен;

от ответчика - Боктаева С.Д. по доверенности от 10.03.2020 N 149;

от третьего лица МГФ ОМС - Ананьева О.Н. по доверенности от 1101.2021.

от третьего лица ФОМС - не явилось, извещено;

УСТАНОВИЛ:

Закрытое акционерное общество "МЦК" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-МЕД" (далее - ответчик) о взыскании страхового возмещения 5 319 959 руб. 77 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 23.10.2020 в иске отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение Арбитражного суда города Москвы и принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представитель ответчика возражал по доводам апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Истец в судебное заседание представителя не направил, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие истца.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядки, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

29.12.2016 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ДГ-16-429, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 N ДГ19-429 и согласно соглашения от 26.03.2020 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 N ОМС-7324219/51-08 ООО ВТБ Медицинское страхование, обязательства которой переходят в полном объеме к АО "Страховая компания "Согаз-Мед", согласно которым истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (ответчик) должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора истец в 2019 году оказал застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС. Необходимые документы, подтверждающие объем оказания медицинских услуг, были своевременно предоставлены ответчику в полном объеме в соответствии с требованиями закона и договора.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

По мнению истца, у ответчика имеется задолженность по оплате затрат по оказанию медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами.

Размер задолженности по оплате медицинской помощи составляет 5 319 959 руб. 77 коп., в подтверждение чего истец ссылает на акты сверки расчетов и акты медико-экономического контроля.

Истец счел данные действия ответчика незаконными, в связи, с чем обратился к нему с претензией от 04.06.2020, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Ответчик в ответе на претензию от исх. N И-4864/Р-97/20 от 07.07.2020 отказал в оплате медицинских услуг в сумме 5 319 959 руб. 77 коп., мотивировав это тем, что услуги оказаны сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по договору, исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Данное условие договора является существенным, поскольку устанавливает конкретный объем медицинской помощи подлежащей оплате по договору.

Истец согласился с данным объемом и не обжаловал его в досудебном и судебном порядке.

Также, в соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 40, 41 ФЗ-326, пунктами 4.1, 4.3 договора ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных истцом за спорный период проведен медикоэкономический контроль, составлены и направлены в адрес истца на электронный адрес, по защищенному каналу передачи акты МЭК.

По результатам МЭК, согласно вышеуказанным актам МЭК, не принято к оплате случаев на сумму 5 319 959 руб. 77 коп., по коду дефектов: 5.3.2 Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Право ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено статьей 41 ФЗ-326, пунктом 2.2 договора, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

При этом, согласно пункта 3.2 договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Истцом, не представлены доказательства обжалования вышеуказанных актов МЭК в порядке, установленном статьей 42 ФЗ-326.

Таким образом, вышеуказанные акты МЭК являются надлежащими доказательствами, подтверждающими обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема на сумму 5 319 959 руб. 77 коп.

Кроме того, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Истцом не представлено доказательств нарушения ответчиком какого-либо пункта договора и взятого на себя обязательства. В пределах объемов, выделенных для истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объеме, следовательно, со стороны ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и пункта 4.1 договора.

Также истцом не соблюдена административная процедура оспаривания вышеуказанных актов МЭК.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС: - застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь;

- медицинских организаций, поскольку оказанная помощь сможет быть оплачена; страховых медицинских организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора, без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, и предусматривает применение к СМО мер ответственности в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (пункт 11.1 Приложение N 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения N 3);

- территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что обращение истца в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда истец не исполнил обязательств, связанных с изменением условия об объемах медицинской помощи, установленных в договоре, и не оспаривал установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права и основанием для отказа в удовлетворении иска.

Девятый арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Доводы подателя апелляционной жалобы об обратном основаны на переоценке представленных в дело доказательств. Иное толкование заявителем положений гражданского законодательства, а также иная оценка обстоятельств настоящего дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права, а иная точка зрения на то, как должно было быть разрешено дело, - не может являться поводом для отмены состоявшегося по настоящему делу решения.

Оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для отмены судебного решения арбитражного суда первой инстанции, по настоящему делу не имеется.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от "23" октября 2020 г. по делу N А40-141147/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

М.Е. Верстова

Судьи

Е.Ю. Башлакова-Николаева Л.Г. Яковлева