Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 27 января 2021 г. N 06АП-6259/20 по делу N А16-2171/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 14 мая 2021 г. N Ф03-1958/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Хабаровск

27 января 2021 г.

А16-2171/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 20 января 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 января 2021 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Жолондзь Ж.В.

судей Брагиной Т.Г., Дроздовой В.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Коковенко Д.С.

при участии в заседании:

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области

на решение от 20 октября 2020 года

по делу N А16-2171/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер"

к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М"

о взыскании 10 309 004,17 рубля

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области,

установил: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с иском к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" о взыскании долга в размере 1 335 990,13 рубля.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее - Фонд).

Истец увеличил размер искового требования до 10 309 004,17 рубля.

Увеличение размера искового требования до 10 309 004,17 рубля принято судом.

Решением суда от 20 октября 2020 года исковое требование удовлетворено.

Фонд обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, приняв новый судебный акт об отказе в иске. В обоснование указано неправильное применение норм материального права, неполное выяснение обстоятельств дела. Судом необоснованно не принято во внимание, что истец в нарушение пункта 5.16.1 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 года N 1355н, не направил в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи; решения Комиссии о выделении объемов медицинской помощи истцом также не оспаривались; судом не принято во внимание, что утвержденный законом перечень оснований для обращения за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств, является исчерпывающим, ни одного из предусмотренных законом оснований в настоящем случае не имеется; реестры счетов, поданные истцом сверх установленных объемов, не могут быть приняты к оплате, поскольку предусмотренные законом мероприятия по проверке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не проводились.

Заявитель апелляционной жалобы извещен, представитель не явился.

Истец в отзыве заявил о несостоятельности доводов апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемое решение суда без изменения как законное и обоснованное.

Представитель истца в судебном заседании 23 декабря 2020 года доводы отзыва поддержал.

Судебное разбирательство судом откладывалось.

Представитель ответчика в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы Фонда.

Истец, третье лицо извещены, представители не явились.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.

1 января 2018 года между ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (медицинская организация) заключен договор N 31/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных последней счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений условий договора не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он действует со дня подписания по 31 декабря. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Оказав медицинскую помощь застрахованным лицам, истец предъявил ответчику реестры на оплату поликлинических услуг за период с 1 июля 2019 года по 30 ноября 2019 года.

Ответчиком отказано в оплате медицинских услуг.

Претензионное требование истца от 19 декабря 2019 года N 10110/188 оставлено ответчиком без удовлетворения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу частей 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323- ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу приведенных правовых норм медицинское учреждение, осуществляющее деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, тем более по мотиву исчерпания лимита запланированного общего объема таких услуг.

Соответственно, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108 н, предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.

Частями 6-9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок и условия предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может являться основанием к отказу в оплате фактически оказанных медицинских услуг.

Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факту их оказания, примененные тарифы ответчиком надлежащими доказательствами не опровергнуты.

При таких обстоятельствах исковое требование истца о взыскании долга обоснованно признано судом доказанным, как по праву, так и по размеру.

Доводы апелляционной жалобы и аналогичные доводы ответчика о том, что реестры счетов, поданные истцом сверх установленных объемов, не могут быть приняты к оплате, поскольку предусмотренные законом мероприятия по проверке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не проводились, судом апелляционной инстанции не приняты по следующим мотивам.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательств, подтверждающих факт неоказания истцом медицинской помощи либо ее оказание ненадлежащего качества, ответчиком, как и третьим лицом, суду не представлено.

Объемы оказанной медицинской помощи в заявленный истцом период также документально не опровергнуты.

Ходатайство о проведении по делу соответствующей экспертизы ответчиком не заявлено, контр расчет стоимости услуг также не представлен.

В силу вышеприведенных императивных положений о невозможности отказа медицинской организации в оказании обратившимся застрахованным гражданам требуемой им медицинской помощи, которая гарантирована государством, заявленные Фондом и ответчиком основания не могут являться для суда достаточными для отказа истцу в иске.

Дав оценку собранным по делу доказательствам, суд апелляционной инстанции не усмотрел фактических и правовых оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы.

Обстоятельств, которые в суде апелляционной инстанции могли повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта, не установлено.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены либо изменения судебного акта в обжалуемой части.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Еврейской автономной области от 20 октября 2020 года по делу N А16-2171/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ж.В. Жолондзь

Судьи

Т.Г. Брагина В.Г. Дроздова