Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 1 февраля 2021 г. N 02АП-9582/20

г. Киров

01 февраля 2021 г.

Дело N А17-4917/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 26 января 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 февраля 2021 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сабашниковой М.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя истца - Гордеевой Н.В., действующей на основании доверенности от 12.02.2020,

представителя ответчика - Гусевой Т.В., действующей на основании доверенности от 20.01.2021,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 29.10.2020 по делу N А17-4917/2020,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Велес" (ИНН: 3702702567, ОГРН: 1133702016238)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: 3729011567, ОГРН: 1033700055620)

о взыскании 13 313 870 рублей 20 копеек,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Велес" (далее - ООО "Велес", Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - Фонд, ответчик) о взыскании 12 654 010 рублей 29 копеек задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 29.10.2020 исковые требования ООО "Велес" удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ивановской области от 29.10.2020 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на пункт 2 части 6 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н, Фонд указывает, что расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме установленном базовой программой, производится за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Заявитель жалобы указывает, что ТФОМС Владимирской области не в полном объеме произведено возмещение стоимости медицинской помощи, оказанной ООО "Велес" лицам, застрахованным на территории Владимирской области, в связи с некорректным заполнением полей реестра счетов.

Также Фонд указывает, что Порядок выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н). В нарушение положений Порядка N 1342н оказание медицинской помощи производилось ООО "Велес" без направления лечащего врача.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ивановской области, куда явились представители сторон.

В судебном заседании представитель Фонда поддержала свои доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В судебном заседании и в представленном отзыве на апелляционную жалобу представитель ООО "Велес" указала на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и исходя из доводов апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Так, согласно положениям части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пункта 161 Правил N 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Таким образом, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее проверки, оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации (пункты 166-180 Правил N 108н).

Как следует из материалов дела, в спорный период 2019 - 2020 годы ООО "Велес" было включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ивановской области от 28.12.2018 N 420-п; Приложение N 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ивановской области от 31.12.2019 N 560-п).

За период сентябрь 2019 года - март 2020 года ООО "Велес" оказало медицинскую помощь по профилям "хирургия", "травматология и ортопедия" гражданам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный за пределами Ивановской области, в подтверждение чего в материалы дела представлены подписанные со стороны ООО "Велес" и Фондом акты медико-экономического контроля от 16.10.2019 N 40 (за сентябрь 2019 года) на сумму 4 853 287 рублей 09 копеек, от 19.11.2019 N 42 (за октябрь 2019 года) на сумму 666 968 рублей 26 копеек, от 17.12.2019 N 41 (за ноябрь 2019 года) на сумму 88 040 рублей 96 копеек (с учетом суммы, исключаемой из оплаты по результатам медико-экономического контроля, в размере 16 119 рублей 26 копеек), от 23.01.2020 N 41 (за декабрь 2019 года) на сумму 3 626 124 рублей, от 18.02.2020 N 41 (за январь 2020 года) на сумму 3 030 054 рубля 67 копеек, от 18.03.2020 N 40 (за февраль 2020 года) на сумму 1 144 544 рубля 53 копейки, от 16.04.2020 N 40 (за март 2020 года) на сумму 678 409 рублей 22 копейки (т. 1 л.д. 18-24).

На оплату медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ, ООО "Велес" выставило Фонду соответствующие счета от 16.10.2019 N 39, от 19.11.2019 N 45, от 17.12.2019 N 49, от 23.01.2020 N 1, от 18.02.2020 N 4, от 18.03.2020 N 5, от 16.04.2020 N 8 (т. 1 л.д. 25-31). Однако выставленные счета Фондом не оплачены.

Общество направило в адрес Фонда претензию с требованием оплатить образовавшуюся задолженность. Претензия получена Фондом 27.05.2020 (т. 1 л.д. 34-40).

Оказанные услуги оплачены Фондом частично по платежным поручениям от 27.05.2020 N 434280 на сумму 666 968 рублей 26 копеек за октябрь 2019 года, от 27.05.2020 N 434308 на сумму 88 040 рублей 96 копеек за ноябрь 2019 года (т.1 л.д. 32-33).

В ходе рассмотрения дела ответчик частично удовлетворил исковые требования, оплатив долг в размере 586 982 рублей 57 копеек за март 2020 года, что подтверждается платежным поручением от 12.08.2020 N 201382 (т. 2 л.д. 155).

Факт оказания истцом услуг за период сентябрь 2019 года - март 2020 года по предоставлению медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках программы обязательного медицинского страхования за пределами Ивановской области, ответчиком не оспаривается.

Доказательств оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

Результаты медико-экономического контроля, согласно которому из счета за ноябрь 2019 года (счет от 17.12.2019 N 49) из оплаты исключена сумма в размере 16 119 рублей 26 копеек (т. 1 л.д. 20, 27), из счета за март 2020 года (счет от 16.04.2020 N 8) из оплаты исключена сумма в размере 91 426 рублей 65 копеек (т. 1 л.д. 24, 31), истцом не оспариваются, при расчете исковых требований учтены. Наличие каких-либо иных претензий к качеству оказанных истцом услуг не выявлено.

Учитывая изложенное, апелляционным судом отклоняется довод Фонда о том, что ТФОМС Владимирской области не в полном объеме произведено возмещение стоимости медицинской помощи, оказанной ООО "Велес" лицам, застрахованным на территории Владимирской области, в связи с некорректным заполнением полей реестра счетов.

Довод заявителя о том, что в нарушение положений Порядка N 1342н оказание медицинской помощи производилось ООО "Велес" без направления лечащего врача, отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (пункт 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

Для выбора медицинской организации (поликлиники) гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации (пункт 4 Порядка N 1342н).

Согласно пункту 11 Порядка от 02.10.2019 N 824н медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).

Согласно пункту 10 Положения N 543н первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Согласно пункту 21 Положения N 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, Закон N 323-ФЗ и Положение N 543н прямо устанавливают и признают право граждан самостоятельно обращаться в любую медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Аналогичный вывод изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 01.11.2016 N 305-ЭС16-13940.

Доводы Территориального фонда о несвоевременности поступления денежных средств от фондов иных субъектов РФ в порядке межтерриториальных расчетов, отклоняются апелляционным судом, поскольку согласно пункту 162 Правил N 108н территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе ответчика в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное исковые требования ООО "Велес" о взыскании с Фонда оплаты оказанной медицинской помощи в размере 12 654 010 рублей 29 копеек обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по изложенным в ней доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 29.10.2020 по делу N А17-4917/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

О.Б. Великоредчанин Л.И. Черных