Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 8 февраля 2021 г. N 09АП-63642/20

г. Москва

08 февраля 2021 г.

Дело N А40-63273/20

Резолютивная часть постановления объявлена 01 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 февраля 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Л.А. Москвиной,

судей:	С.Л. Захарова, Е.В. Пронниковой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания С.Э. Исрафиловым,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 13 апелляционную жалобу ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 08.10.2020 по делу N А40-63273/20 (19-454)

по иску ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства"

к АО "Страховая группа "Спасские ворота-М"

третьи лица: 1) Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования, 2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

при участии:

от истца:	не явился, извещен;
от ответчика:	Терская Л.Ф. по дов. от 28.12.2020;
от третьих лиц:	1) Борисова О.С. по дов. от 11.01.2021; 2) не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ Федеральный Научно-Клинический Центр Физико-Химической Медицины Федерального Медико-Биологического Агентства РОССИИ обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" о взыскании задолженности в размере 656 636 руб. 18 коп.

Решением от 08.10.2020 Арбитражный суд г. Москвы отказал в удовлетворении требований.

Не согласившись с принятым судом решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить как принятое с нарушением норм права.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал оспариваемое решение суда первой инстанции. Представитель третьего лица (1) поддержал свою правовую позицию.

Представители истца и третьего лица(2), в судебное заседание не явились, о месте и времени его проведения извещены надлежащим образом, в том числе, публично, путем размещения информации на официальном сайте суда www.9aas.arbitr.ru, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в их отсутствие, исходя из норм статей 121, 123, 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

При исследовании материалов дела установлено, что 30.12.2016 г. между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 01/49-5-2017, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу с 01.01.2017 г. и действует до 31.12.2017 г. (п. 9 договора)

Соглашением от 10.12.2018 г. срока действия договора продлен до 31.12.2019 г.

Согласно п. 4.1. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 16.01.2020 г. сторонами подписан паспорт счета N 100183093 и протокол СМО за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным АО "Страховая группа "Спасские ворота-М". Стоимость заявленного счета 671 722 руб. 64 коп.

24.01.2020 г. сторонами подписан акт экономического контроля N 6344756S5129 в соответствии с которым итоговая сумма медицинской помощи, оказанной сверх объема, установленного комиссией по разработке ТП ОМС, составила 656 636 руб. 18 коп.

Истец обратился к ответчику с письмом об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в сумме 656 636 руб. 18 коп.

Ответчик оплату не произвел.

20.11.2019 г. истец обратился в МГФОМС с просьбой о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении на 2019 год дополнительных объемов медицинской помощи для истца.

Письмом за исх. 06-03-17/26117 МГФОМС 27.12.2019 г. отказал в предоставлении дополнительных объемов оказания медицинской помощи.

После полученного отказа, 11.02.2020 г. истец обратился в МГФОМС с просьбой рассмотреть вопрос об оплате страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в Клинической больнице N 123 за счет плановых объемов на 2020 год. Данное обращение осталось без ответа.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Согласно ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в иске, поскольку истцом превышен годовой объем финансового обеспечения, а обязательства по оплате медицинской помощи, в соответствии с условиями заключенного между сторонами договора, выполнены ответчиком в полном объеме.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены.

Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Как верно установил суд первой инстанции, условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п. п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н.

Приложение N 1 к Договору "Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год" содержит показатели объемов медицинской помощи и объем средств на оплату медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве.

Приложение N 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. N 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В соответствии с п. 4.1 договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п. п. 145, 146 Правила ОМС.

В порядке п. 4.3 договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п. п. 5.4, 5.8 договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Из материалов дела следует, что Медико-экономический контроль по счетам за декабрь 2019 г. выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных Приложением N 1 к Договору, на сумму 656 636 руб. 18 коп. Результаты МЭК оформлены актом по установленной форме и истцом не оспорены.

Таким образом, установленный по результатам МЭК факт превышения и сумма превышения в период декабрь 2019 года годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается.

Истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение N 1 к договору не вносились.

При этом к полномочиям страховой медицинской организации не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного, суд пришел к верному выводу, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету заключенного между сторонами договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Вопреки доводам апелляционной жалобы истца в отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, в связи с чем, требование истца об оплате медицинской помощи сверх установленных объемов неправомерно.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем, апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 08.10.2020 по делу N А40-63273/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А. Москвина

Судьи

С.Л. Захаров Е.В. Пронникова