Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 11 февраля 2021 г. N 21АП-3516/20

11 февраля 2021 г.

Дело N А83-9746/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 04 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 февраля 2021 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Градовой О.Г.,

судей Кравченко В.Е.,

Яковлева А.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гусевой Е.Г.,

с участием в судебном заседании:

представителя общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - Горной Е.В.,

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 29 октября 2020 года по делу N А83-9746/2020,

принятое заявлению общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, Республика Крым, 295018)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бульвар Франко, 12-14, г. Симферополь, Республика Крым, 295034),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ул. Боровая, 7, стр. 7, г. Москва, 111020), в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (ул. Данилова, 43Г, г. Симферополь, Республика Крым, 295021)

о признании незаконным решения,

УСТАНОВИЛ:

18.05.2020 общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ОГРН: 1149102089300 - л.д. 20-26 т. 1, далее - ООО "Компания "Этель" или заявитель) нарочно подало в Арбитражный суд Республики Крым (суд первой инстанции) заявление о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН:1149102012840 - л.д. 27-32 т. 1, далее - ТФ ОМС Крыма) N 15 от 18.02.2020, которым претензия ООО "Компания "Этель" N 24/01 от 24.01.2020 на акт медико-экономической экспертизы N 850150-МЭЭ-2-065 от 05.12.2019 признана необоснованной (л.д.6-17 т.1).

Требования мотивированы тем, что заявитель не допустил дефекта по коду 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи; так как диагностические мероприятия в спорном периоде не проводились ввиду отсутствия надобности; они были проведены в предыдущие периоды; специалист-эксперт МЭЭ вправе запросить такие результаты исследований.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказано по тем мотивам, что заявитель допустил дефект по коду 4.2, а именно в первичной медицинской документации отсутствуют результаты исследований на антитела к ВИЧ-инфекции, группы крови и содержания глюкозы в крови; оценка качества медицинской помощи в рамках МЭЭ не проводилась; раздельное применение кодов нарушений в зависимости от проведенного контроля МЭЭ или экспертизы качества медицинской помощи действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено (л.д. 54-63 т. 2).

ООО "Компания "Этель" подана апелляционная жалоба, в которой этот участник просит отменить решение суда первой инстанции и удовлетворить заявленные требования по тем основаниям, что судебный акт принят с нарушением норм процессуального права и материального права (л.д. 71-75 т. 2).

Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что ТФ ОМС Крыма с апелляционной жалобой не согласен, так как заявитель допустил дефект по коду 4.2, в медицинской карте застрахованного лица за страховой период с 09.09.2019 по 08.10.2019 гг. отсутствуют сведения о проведении исследований на антитела к ВИЧ-инфекции, группы крови и содержания глюкозы в крови (л.д. 105-109 т.2).

В судебном заседании представитель заявителя поддержала доводы апелляционной жалобы, представитель ТФ ОМС Крыма возражал против этих доводов по мотивам, приведенным в отзыве на апелляционную жалобу.

Представители иных участников в судебное заседание не явились.

О месте и времени судебного заседания неявившиеся участники извещены определением от 16.12.2020, копии которого получили, что подтверждается почтовыми уведомлениями (л.д. 67-69 т. 2).

17.12.2020 информация о судебном заседании размещена на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда (далее - суд апелляционной инстанции) в информационно - телекоммуникационной сети "Интернет", о чем к делу приобщены доказательства (л.д. 70 т. 2).

Учитывая изложенные обстоятельства, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил: рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся лиц.

На основании статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный установил следующие обстоятельства, подтвержденные совокупностью доказательств.

Основным видом деятельности заявителя по ОКВЭД ОК 029-2014 КЖЕС.Ред.2 является код 86.21 Общая врачебная практика; заявитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), о чем в ЕГРЮЛ внесены сведения (л.д. 22-23 т. 1).

05.12.2019 специалистом-экспертом проверяющей организации филиала "Крымская страховая медицинская компания" ООО "Арсенал МС" проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) страхового случая N ПОМС8576940832000131, по результатам которой составлен акт медико-экономической экспертизы N 850150-МЭЭ-2-065 (л.д.50-53 т.1) с выводами:

- подлежит оплате 1 779 149.13 руб.

- не подлежит оплате 30.155,07 руб. из-за дефекта по коду 4.2.

Данный акт получен заявителем 09.12.2020, о чем указано заявителем в протоколе разногласий на акт (л.д. 55 т.1).

Вывод о неоплате 30.155,07 руб. основан на том, что в истории болезни больного дневного стационара N 5, полис ОМС 8576940832000131, срок лечения: 09.09.2019 - 08.10.2019, отсутствуют как сведения о ранее проведенных исследованиях, так и результаты исследований по сахару крови, группе крови и исследований антител к ВИЧ-инфекции.

Не согласившись с названным актом 19.12.2019 заявитель подал в "Крымскую страховую медицинскую компанию" протокол разногласий на названный акт в части неоплаты 30.155,07 руб., а 24.01.2020 в ТФ ОМС Крыма претензию, обоснованную тем, что медицинская помощь оказывается онкольному пациенту на постоянной основе с 2018 года, результаты сахара/глюкозы крови и антител к ВИЧ-инфекции, сроки действия которых не истекли к моменту спорного периода по страховому случаю, находились в иных медицинских картах пациента и специалистом - экспертом в ходе проведения МЭЭ не запрашивались. В претензии на акт МЭЭ заявитель просил назначить повторную МЭЭ (л.д.55-59 т.1).

18.02.2020 ТФ ОМС Крыма решением N 15 сообщил заявителю, что по результатам повторной МЭЭ (Акт повторной МЭЭ N05/02/20-ОРЭ/МЭЭ/Пр от 18.02.2020 - л.д.43-44 т.1) претензия ООО "Компания "Этель" признана необоснованной.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Ка следует из материалов дела, 01.09.2015 такой договор за N 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключен между Филиалом "Крымская страховая медицинская компания" (страховая медицинская организация) и ООО "Компания "Этель" (л.д. 63-67 т.1).

Согласно подпункта 10 пункта 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Пункты 4 и 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ устанавливают, что медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Повторная медико-экономическая экспертиза проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда (пункт 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

По тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым от 19.12.2017 между Минздравом Крыма, ТФОМС Крыма, ООО "СМК "Крыммедстрах" и иными лицами (которое распространялось на всех участников ОМС при реализации Территориальной программы ОМС - пункт 5 раздела 1 этого соглашения):

- оплата оказанной застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией в ТФОМС Крыма реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункты 2.2, 2.3);

- при наличии отклоненных счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта МЭЭ медицинская организация вправе доработать и представить на оплату ранее отклоненные счета (пункт 2.5);

- контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется СМО и ТФОМС Крыма в соответствии с Порядком N 230 (пункт 4.1).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230).

В пункте 5 Порядка N 230 приведены цели контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; к ним, в том числе, отнесены:

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подпункт 5.2);

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (подпункт 5.3);

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании (подпункт 5.6).

Согласно пункта 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение N 8 к Порядку N 230, в качестве такого основания указан код 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Пунктом 11 статьи 42 Закона N 326 установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3 статьи 42 Закона N 326).

Согласно пункта 4 статьи 42 Закона N 326 повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Статьей 1 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), данным Законом определены права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.

В соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ, медицинская организация обязана в том числе, вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н были утверждены критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Приказ N 203н).

Согласно с подпунктами "а", "д" пункта 2.2. приложения к Приказу N 203н, ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, а также формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии), являются критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно абзацу 85 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36) нарушением при оказании медицинской помощи является в том числе нарушение оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Пунктом 3.1 раздела III Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, установленных письмом ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и (далее - Методические рекомендации), все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания лекарственной терапией (химиотерапией) и/или при наличии заполненных полей раздела "Сведения о КСГ/КПГ", отобранным по соответствующим кодам КСГ, подвергаются тематической медико-экономической экспертизе.

Согласно разделу VII Методических рекомендаций выявляемые дефекты оказания медицинской помощи онкологическому больному, которые соответствуют коду нарушения 4.2, являются:

- отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;

- отсутствие протокола консилиума;

- отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований;

- отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 12.01.2018 N 28 "Об утверждении Перечня амбулаторного обследования больных при направлении на плановое стационарное лечение" (далее - Приказ N28) утвержден перечень обязательного амбулаторного обследования больных при направлении на плановое стационарное лечение в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Республики Крым.

Так, согласно Приложению N 1 к Приказу N28 в Перечень обязательного обследования больных при направлении на плановое лечение на койки всех профилей входит в том числе, исследование крови:

- общий (клинический) анализ крови,

- исследование уровня тромбоцитов в крови,

- исследование уровня глюкозы,

- на антитела к ВИЧ-инфекции.

Приложением N 1 к Приказу N28 определены сроки действия результатов лабораторных исследований: общего (клинический) анализ крови - 1 месяц, исследования уровня глюкозы - 1 год, на антитела к ВИЧ-инфекции - 1 год.

Таким образом, в медицинской документации пациента - онкологического больного, не отображены исследования, а именно - анализы уровня глюкозы, группы крои и анализ на антитела к ВИЧ-инфекции, что является дефектом оказания медицинской помощи, код дефекта - 4.2.

Довод заявителя о том, что такие исследования в период лечения с 09.09.2019 по 08.10.2019 не проводились, а результаты лабораторных исследований с не истекшим сроком действия находятся в медицинской документации за предшествующие периоды, судом апелляционной инстанции не принимается во внимание исходя из следующего.

Действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрена обязанность специалиста-эксперта запрашивать в ходе медико-экономической экспертизы медицинскую документацию за иные периоды оказания медицинской помощи, в рамках проведения МЭЭ исследовалась медицинская карта N 114, в которой результаты исследований отсутствуют, а также не содержится информации, что такие исследования проводились ранее (л.д.99-100 т.1).

Довод апеллянта о том, что специалист-эксперт за пределами своей компетенции осуществлял контроль дефектов оформления первичной медицинской документации, также подлежит отклонению, так как оснований сомневаться в квалификации лица, проводившего медико-экономическую экспертизу, а также в нарушении им порядка выявления дефектов и применения соответствующего кода, у суда не имеется.

В рамках МЭЭ не оценивалось качество оказанной услуги, своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. В этих целях проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Специалистом - экспертом в рамках МЭЭ исследовалось лишь качество ведения первичной медицинской документации, а не качество медицинских услуг.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что судом первой инстанции решение принято без нарушений норм процессуального права и материального права; иных (в том числе безусловных) оснований для отмены судебного акта не установлено; апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 29 октября 2020 года по делу N А83-9746/2020 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Г. Градова

Судьи

В.Е. Кравченко А.С. Яковлев