Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12 февраля 2021 г. N 09АП-70683/20 по делу N А40-126588/2020

г. Москва

ГАРАНТ: Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 10 июня 2021 г. N Ф05-10766/21 настоящее постановление оставлено без изменения

12 февраля 2021 г.

Дело N А40-126588/2020

Судья Девятого арбитражного апелляционного суда М.Е. Верстова

рассмотрев в порядке упрощённого производства апелляционную жалобу

ФГБУ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ ИМЕНИ ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ на решение Арбитражного суда г. Москвы от "10" ноября 2020 г.

по делу N А40-126588/2020, принятое судьёй Р.Е. Галлиевой

по иску ФГБУ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ ИМЕНИ ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ИНН 7728008953, ОГРН 1027739507212)

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"

(ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440)

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

о взыскании денежных средств

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением о взыскании с Акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" задолженности в размере 40 381 руб. и неустойки в размере 2 167 руб. 31 коп.

10.11.2020 суд первой инстанции изготовил мотивированное решение по делу N А40-155111/2020 об отказе в удовлетворении исковых требований.

Не согласившись с принятым судом первой инстанции решением истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

От ответчика поступил отзыв на апелляционную жалобу, содержащий возражения относительно ее удовлетворения.

Информация о принятии апелляционной жалобы вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9aas.arbitr.ru) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу: (www.//kad.arbitr.ru/) в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассматривается в порядке упрощенного производства в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без вызова сторон, извещенных о рассмотрении дела надлежащим образом.

Исследовав представленные в материалы дела документы в их совокупности, с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив выводы суда первой инстанции, апелляционным судом не усматривается правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Между ответчиком (Страховая медицинская организация) и истцом (Организация) заключен договор от 01.01.2014 N 344 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Как указывает ответчик, Актами медико-экономического контроля (МЭК), оформленными по результатам проведенного медико-экономического контроля в отношении медицинских услуг, предъявленных истцом к оплате за период июнь - сентябрь 2019 года, были выявлены нижеуказанные нарушения условий Договора истцом, уменьшена оплата за спорные месяцы в размере, установленном Договором:

- на основании Акта МЭК от 05.07.2019 N 0619-893001-46 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в июне 2019 года отклонено от оплаты 14 случаев на сумму 10 139 руб. в связи с превышением истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- на основании Акта МЭК от 06.08.2019 N 0719-893001-46 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в июле 2019 года отклонено от оплаты 11 случаев на сумму 8 572 руб. в связи с превышением истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- на основании Акта МЭК от 11.09.2019 N 0819-893001-46 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в августе 2019 года отклонено от оплаты 8 случаев на сумму 5 640 руб. в связи с превышением истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы");

- на основании Акта МЭК от 16.10.2019 N 0919-893001-46 (расшифровка содержится в табличной форме Акта МЭК) в сентябре 2019 года отклонено от оплаты 19 случаев на сумму 16 030 руб. в связи с превышением истцом выделенных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы").

Медицинская помощь, принятая к оплате по результатам медико-экономического контроля за указанные месяцы, оплачена ответчиком полностью, то есть, по мнению ответчика, он исполнил свое договорное обязательство перед истцом по оплате медицинской помощи в полном объеме.

Договор на ООМП заключается по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (части 1,11 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 122 Правил ОМС медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или договором. Законодательством в сфере ОМС и Договором на ООМП изменение объемов медицинской помощи в одностороннем порядке не предусмотрено.

В соответствии с частями 1, 2, 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326- ФЗ и условиями Договора на ООМП (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с Договором на ООМП, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, являющемся приложением N 8 к Порядку контроля (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Указанным перечнем предусмотрен код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Объемы предоставления медицинской помощи на 2019 год были распределены между медицинскими организациями решением Комиссии от 26.12.2018 (протокол N 90).

Протоколы Комиссии доводятся до сведения медицинских организаций путем размещения на сайте ТФОМС МО. Согласно пояснениям ответчика и третьего лица, истец знал, какие объемы ему выделены решениями Комиссии на 2019 год, в том числе на 2, 3 квартал.

Однако истец решение Комиссии в соответствии со статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оспорил. Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС, решения, принимаемые комиссией по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Обязанность Комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи в целях рентабельности коммерческой организации, исходя из производственных мощностей и имеющихся других возможностей, законодательством не установлена.

Объем, отвечающий потребностям медицинской организации, являющейся коммерческой организацией, осуществляющей свою деятельность на свой страх и риск, Комиссия устанавливать не обязана (постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 06.03.2017 по делу N А53-3728/2016).

В отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком выплаты страхового возмещения, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отказе в иске.

Девятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

Довод апелляционной жалобы о том, что оказание услуг сверх установленного объема входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, отклоняется судом апелляционной инстанции.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Часть 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Части 1, 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 39 Федерального закона N 326-ФЗ утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Согласно материалам дела, между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 344 от 01.01.2014.

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено.

Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Основанием для отказа со стороны ответчика в оплате медицинской помощи является превышение им объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем превышение объема оказания медицинской помощи (годового объема финансового обеспечения ее оказания), установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия Договора, его изменением в одностороннем порядке, что в силу части 1 статьи 450 ГК РФ недопустимо. Медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема финансового обеспечения, оплачена ответчиком полностью, что не оспаривается истцом.

После того, как истец превысил объем финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Кроме того, по своей правовой природе заключенный между сторонами Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных Договором объемов не давал, а, следовательно, у ответчика в силу ст. 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в территориальную программу обязательного медицинского страхования не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету Договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного Договора не подлежит.

Таким образом, фактически, истец требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в территориальную программу ОМС и не является предметом Договора.

Ссылка истца на то, что с его стороны не было нарушений требований к предоставлению медицинской помощи; отсутствие претензий со стороны ответчика к качеству оказания медицинской услуги является основанием для оплаты оказанной медицинской помощи, не принимается судом апелляционной инстанции.

На основании приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате счетам после оформления акта медико-экономического контроля.

В рамках настоящего дела, взыскивается стоимость медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС и к предмету Договора не относящихся, так же, качество оказанной медицинской помощи не является предметом настоящего спора и не может служить самостоятельным основанием для осуществления оплаты по Договору сверх установленного объема.

Апелляционная жалоба не содержит указания на обстоятельства и соответствующие доказательства, наличие которых позволило бы иначе оценить те юридически значимые обстоятельства, верная оценка которых судом первой инстанции повлекла принятие обжалуемого решения.

Нарушений норм материального права при принятии обжалуемого решения арбитражным судом первой инстанции допущено не было.

Расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подлежат взысканию в доход федерального бюджета.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 266-269, 270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 10 ноября 2020 года по делу N А40-126588/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в Арбитражный суд Московского округа.

Судья

М.Е. Верстова