Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 февраля 2021 г. N 11АП-152/21 по делу N А55-18333/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 2 июля 2021 г. N Ф06-4285/21 настоящее постановление оставлено без изменения

гор. Самара

17 февраля 2021 г.

Дело N А55-18333/2020

Резолютивная часть постановления оглашена 10 февраля 2021 года.

В полном объеме постановление изготовлено 17 февраля 2021 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Николаевой С.Ю., судей Бажана П.В., Некрасовой Е.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Ильиной Е.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 10 февраля 2021 года в зале N 7 апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области на решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020, принятое по делу N А55-18333/2020 (судья Мехедова В.В.),

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области, гор. Оренбург,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, гор. Самара,

о взыскании убытков в виде задолженности за медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - Шемякину Ю.М., представитель (доверенность от 08.02.2021);

от ответчика - Разумова Ю.В., представитель (доверенность от 11.01.2021), Горбенко В.А., представитель (доверенность от 11.01.2021).

УСТАНОВИЛ:

Истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области о взыскании 8 611 447 руб. 65 коп. убытков в виде задолженности за медицинскую помощь, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020 требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области оставлены без удовлетворения.

Заявитель - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, не согласившись с решением суда первой инстанции, подал в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт, удовлетворив заявленные требования.

Определением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 января 2021 года рассмотрение апелляционной жалобы назначено на 10 февраля 2021 года на 15 час. 45 мин.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.11aas.arbitr.ru в соответствии со ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы и доводы дополнений к апелляционной жалобе, просил решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020 отменить и принять по делу новый судебный акт, удовлетворив заявленные требования.

Представители ответчика не согласились с жалобой по основаниям, изложенным в отзывах (возражениях), просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель заявителя заявил ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов, приложенных к апелляционной жалобе (справочник V008 Классификатор видов медицинской помощи, справочник медицинских организаций, распечатка файлов информационного обмена).

Представители ответчика возражают против удовлетворения заявленного ходатайства.

Лица, участвующие в деле, обладают процессуальными правами, предусмотренными ст. 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исходя из принципов диспозитивности и состязательности арбитражного процесса, получивших отражение в статьях 9, 41, 65 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации, представление доказательств в подтверждение своих требований и доводов является обязанностью стороны. В случае уклонения участника процесса от реализации предоставленных ему законом прав и обязанностей, последний несет риск наступления неблагоприятных последствий.

Согласно части 2 статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами.

Судебная коллегия считает, что у истца имелась возможность до рассмотрения дела по существу заблаговременно в суд первой инстанции представить указанные доказательства.

Своевременно не представив в суд первой инстанции документы, истец не проявил той степени заботливости, которую он был обязан проявить при рассмотрении спора согласно требованиям Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Кроме того, в силу частей 3, 4 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец должен раскрыть доказательства, на которые он ссылается как на основание своих требований до начала судебного заседания. Лица, участвующие в деле, вправе ссылаться только на те доказательства, с которыми другие лица, участвующие в деле, были ознакомлены заблаговременно.

Исследование новых доказательств, которые не были предметом исследования в суде первой инстанции, в компетенцию суда апелляционной инстанции не входит.

Таким образом, руководствуясь абз. 1 ч. 2 ст. 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 29 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", суд апелляционной инстанции считает необходимым в удовлетворении ходатайства истца о принятии дополнительных доказательств отказать, поскольку истец не обосновал невозможность предоставления дополнительных доказательств в суде первой инстанции по уважительным, не зависящим от него причинам. Документы возвращены представителю истца в судебном заседании.

Указанные документы не были и не могли быть предметом исследования и оценки суда первой инстанции.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверяется в соответствии со статьями 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела и доводы апелляционной жалобы, дополнения к апелляционной жалобе, мотивированных отзывов (возражений), заслушав представителей сторон, проверив в соответствии со статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правомерность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в судебном акте, установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области была произведена оплата за оказанную медицинскую помощь в период с 08.07.2017 - 29.07.2020 в медицинской организации Оренбургской области застрахованным лицам Самарской области на общую сумму 8 611 447 руб. 65 коп.

В реестрах счетов N 9649 от 21.07.2017, N 11823 от 25.04.2018, N 12879 от 24.01.2019, N 13698 от 15.08.2019, N 14023 от 20.11.2019, N 14127 от 13.12.2019, N 14057 от 13.12.2019, N 14249 от 22.01.2020, N 14363 от 18.02.2020, N 14481 от 16.03.2020, N 14563 от 13.04.2020 на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области за период 2017 по 2020 года, отражены случаи оказания медицинской помощи.

В соответствии с частями 8, 9 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ, разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского, страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

ТФОМС Самарской области по счетам N 9649 от 21.07.2017, N 11823 от 25.04.2018, N 12879 от 24.01.2019, N 13698 от 15.08.2019, N 14023 от 20.11.2019, N 14127 от 13.12.2019, N 14057 от 13.12.2019, N 14249 от 22.01.2020, N 14363 от 18.02.2020, N 14481 от 16.03.2020, N 14563 от 13.04.2020 по результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов отказано в возмещении оплаты на общую сумму 8 611 447 руб. 65 коп., причина отказа - "отсутствие направления из медицинской организации прикрепления, подтверждения направления заявлением о прикреплении".

Не согласившись с отказом в возмещении денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области за период с 2017 по 2020 годы, ТФОМС Оренбургской области обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ТФОМС Самарской области убытков в сумме 8 611 447 руб. 65 коп.

Изучив обстоятельства дела в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции законно и обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы и изучив материалы дела, судебная коллегия не находит оснований для отмены оспариваемого судебного акта.

В соответствии с ч. 2 ст. 21 ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Частью 5 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются участниками обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 9 Закона об ОМС).

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в спорный период был определен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС).

Как следует из части 8 статьи 34 Закона об ОМС, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Как предусмотрено пунктом 141 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с п. 4 ст. 21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Как указывает истец, сумма задолженности ТФОМС Самарской области перед ТФОМС Оренбургской области составляет 8 376 772 руб. 50 коп.

Однако, ТФОМС Оренбургской области не учтено следующее.

ТФОМС Оренбургской области были предъявлены к возмещению ТФОМС Самарской области счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а именно:

- счет N 9649 от 21.07.2017;

- счет N 11823 от 25.04.2018 ;

- счет N 12879 от 24.01.2019;

- счет N 13698 от 15.08.2019;

- счет N 14023 от 20.11.2019;

- счет N 14127 от13.12.2019;

- счет N 14057 от 13.12.2019;

- счет N 14249 от 22.01.2020;

- счет N 14363 от 18.02.2020;

- счет N 14481 от 16.03.2020;

- счет N 14563 от 13.04.2020.

Указанные счета включали случаи оказания специализированной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в условиях стационара, в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис ОМС на территории Самарской области.

В соответствии с "Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008", при выставлении счетов ТФОМС Оренбургской области, вид оказанной медицинской помощи был квалифицирован как специализированная медицинская помощь - код 31.

В соответствии с подпунктом 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"), разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108Н, ТФОМС Самарской области был проведен медико-экономический контроль счетов предъявленных к возмещению ТФОМС Оренбургской области.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ТФОМС Самарской области направил в адрес ТФОМС Оренбургской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

Однако, ТФОМС Оренбургской области не принял мер по устранению нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, предусмотренных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 и приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36.

ТФОМС Самарской области не произведено возмещение средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области на общую сумму - 8 376 772 руб. 50 коп. по следующим позициям счетов:

1. Счет N 9649 от 21.07.2017 - позиция счета N 470;

2. Счет N 11823 от 25.04.2018 - позиция счета N 434;

3. Счет N 12879 от 24.01.2019 - позиция счета N 598;

4. Счет N 13698 от 15.08.2019 - позиция счета N 167 и N 374;

5. Счет N 14023 от 20.11.2019 - позиции счета NN 51, 86, 107, 115, 156, 172, 209, 225, 244, 266, 275, 375, 388, 396, 422, 458, 490, 536, 612, 642, 659, 668, 677, 732, 805, 812, 829, 871, 881, 882, 886, 893, 910, 974, 1058, 1059, 1079, 1125, 1132 и 1166,

6. Счет N 14127 от 13.12.2019 - позиции счета NN 3, 51, 80, 109, 137,156, 164, 177, 206, 222, 223, 245, 264, 267, 287, 327, 346, 378, 448, 562, 573, 588, 599, 601, 606, 612, 623, 624, 634, 661, 662, 665, 677, 695, 707, 710, 721, 799, 804, 825, 857, 881, 884, 921, 924.

7. Счет N 14057 от 13.12.2019 - позиции счета N 3 и N 4;

8. Счет N 14249 от 22.01.2020 - позиции счета NN 4, 57, 60, 107, 116, 133, 134, 161, 179, 194, 222, 245, 300, 306, 308, 310, 333, 372, 439. 457, 459, 489, 552, 574, 587, 593, 608, 613, 616, 646, 647, 670. 687, 689, 724, 727, 740, 764, 810, 812, 830, 862, 868, 988, 1000, 1016.

9. Счет N 14363 от 18.02.2020 - позиции счета NN 29, 38, 51, 65, 71, 82, 232, 262, 272, 301, 424, 435, 524, 528, 535,585, 592, 625, 628, 665, 687, 727, 730, 752, 820, 915.

10. Счет N 14481 от 16.03.2020 - позиции счета NN 1, 10, 18, 53, 107, 108, 110, 163, 186, 192, 193, 348, 352, 368, 374, 379, 381, 399, 407, 444, 507, 598. 623, 652, 687, 701, 713, 760, 778, 797, 807, 872, 894, 896, 920, 942.

11. Счет N 14563 13.04.2020 - позиции счета NN 49, 113, 155, 198, 289, 303, 322, 382, 391, 405, 478, 515, 543, 581, 584, 591, 630, 636, 641, 644, 663, 681, 726, 746, 777, 804, 811, 812, 830, 916, 999, 1027, 1035, 1054, 1072, 1092.

Отказывая в возмещении средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории Самарской области на общую сумму - 8 376 772 руб. 50 коп., ТФОМС Самарской области исходил из следующего.

Отношения в системе ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Статьей 2 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона N 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также нормативными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Статья 16 Федерального закона N 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования является, в соответствии со статьей 45 Федерального закона N 326-ФЗ, полис ОМС.

При этом, в соответствии с пунктом 4 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

В соответствии с пунктом 12 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

- наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

- дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 4 вышеуказанного Порядка, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные пунктом 12 Порядка.

Таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса ОМС является обязательным условием для получения специализированной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в условиях стационара застрахованными лицами в медицинских организациях за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая вышеуказанное лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного, в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

В соответствии с положениями Федерального закона N 323-ФЗ и на основании Порядка выбора гражданином медицинской организации, специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

На дату оказания медицинской помощи, застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана в медицинских организациях Оренбургской области, находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области.

При этом как установлено судом первой инстанции, документального подтверждения выбора указанными гражданами других медицинских организаций, в частности медицинских организаций Оренбургской области, на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов, для получения первичной медико-санитарной помощи в материалы дела ТФОМС Оренбургской области не представлено. Согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных, на дату оказания медицинской помощи в медицинских организациях Оренбургской области, все застрахованные лица, получившие медицинскую помощь по спорным позициям счетов в медицинских организациях Оренбургской области прикреплены и находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

- первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Федерального закона N 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь);

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе специализированная медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктом 1 статьи 33 Федерального закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В соответствии с пунктом 6 статьи 33 первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Федерального закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 34 Федерального закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ N 108Н от 28.02.2020 года), обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории, которого выдан полис ОМС производится в электронном виде.

При формировании актов о причинах требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области был проставлен код отказа 53 - некорректное заполнение полей реестра счетов (в соответствии "Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008").

Некорректность заполнения поля реестров счетов "направившая медицинская организация" выразилась в том, что поле реестра по спорным счетам заполнено некорректно или не заполнено совсем.

В данном случае должна быть указана медицинская организация принявшая заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации.

Таким образом, если гражданин для получения первичной медико-санитарной помощи выбрал медицинскую организацию Самарской области, то и направление на получение специализированной медицинской помощи, должна выдавать указанная медицинская организация.

В рассматриваемом случае при предъявлении к возмещению счетов и заполнении полей реестров спорных счетов, были указаны медицинские организации Оренбургской области, в то время как заявления о выборе данных медицинских организаций лицами, получившими медицинскую помощь не представлены.

Как верно указано судом первой инстанции, при проведении медико-экономического контроля и направлении в адрес ТФОМС Оренбургской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения ТФОМС Самарской области руководствовался исключительно перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что позиции счетов ТФОМС Оренбургской области при оказании специализированной медицинской помощи, не подлежат оплате в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Оренбургской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

Довод заявителя о том, что медицинские организации Оренбургской области не имели права отказать в медицинской помощи обратившемуся застрахованному лицу является несостоятельным.

В рассматриваемом случае речь не идет об отказе в предоставлении медицинской помощи, а о порядке осуществления расчетов за уже оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов предъявленных к возмещению.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС предусматривает отказ в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

Ссылка заявителя на то, что оказание первичной специализированной помощи может осуществляться в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию также отклоняется как не относящаяся к рассматриваемым требованиям.

Как следует из материалов дела, в данном случае речь идет не об оказании первичной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации.

Кроме того, при выставлении ТФОМС Оренбургской области счетов, данный вид помощи был квалифицирован ТФОМС Оренбургской области в соответствии с "Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008" как специализированная медицинская помощь (код 31), а не как первичная медико-санитарная помощь (код 13).

Довод ТФОМС Оренбургской области о том, что в соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ и пункта 84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, причиной отказа в возмещении средств, потраченных ТФОМС Оренбургской области на оплату случаев медицинской помощи могут являться только основания, установленные перечнем в приложении N 8 к данному Порядку, отклоняется арбитражным апелляционным судом.

При проведении медико-экономического контроля и направлении в адрес ТФОМС Оренбургской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Самарской области руководствовался исключительно перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Что касается необходимости предоставления направления из медицинской организации прикрепления, то это не основание для отказа в возмещении, а комментарий к отказу, что предусмотрено Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области и на территории Оренбургской области.

Довод заявителя о том, что ТФОМС Самарской области в отношении ТФОМС Оренбургской области нарушены обязанности по оплате оказанной медицинской помощи, является ошибочным, так как ТФОМС Самарской области не вменяется в обязанность оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Оренбургской области.

В данном случае имеет место не оплата оказанной медицинской помощи, а возмещение средств ТФОМС Оренбургской области, а данное возмещение не носит безусловный характер, а возможно только при соблюдении требований Федерального закона N 323-ФЗ.

Ссылка заявителя в апелляционной жалобе на судебную практику, отклоняется арбитражным апелляционным судом, поскольку указанные судебные акты приняты при иных обстоятельствах дел.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что для возмещения денежных средств ТФОМС Оренбургской области необходимо было подтвердить право медицинских организаций Оренбургской области на оказание медицинской помощи, однако данное право подтверждено не было, что и послужило отказом ТФОМС Самарской области в оплате предъявленных к возмещению счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, так как у ТФОМС Самарской области отсутствовали правовые основания для возмещения средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Самарской области на территории Оренбургской области.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о недоказанности истцом совокупности условий, необходимых для применения к ТФОМС Самарской области гражданско-правовой ответственности, предусмотренной статьями 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, и обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции в указанной части у суда апелляционной инстанции не имеется.

Выводы суда первой инстанции соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, оценка которым дана по правилам статей 64, 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы проверены судом апелляционной инстанции и признаны несостоятельными, поскольку не опровергают установленные по делу обстоятельства и не могут поставить под сомнение правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а по существу, сводятся к несогласию ответчика с оценкой судом представленных в материалы дела доказательств и исследованных обстоятельств, что не является основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Вопрос о взыскании государственной пошлины по апелляционной жалобе не рассматривался, поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с подпунктом 1.1. пункта 1 статьи 333.37. Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020, принятое по делу N А55-18333/2020, оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в суд кассационной инстанции.

Председательствующий

С.Ю. Николаева

Судьи

П.В. Бажан Е.Н. Некрасова