Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24 февраля 2021 г. N 07АП-12673/20 по делу N А67-7126/2020

город Томск

24 февраля 2021 г.

Дело N А67-7126/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 04 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 февраля 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего	Фертикова М.А.,
судей:	Киреевой О.Ю.,
	Стасюк Т.Е.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Воронецкой В.А., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (N 07АП-12673/2020) на решение от 23.11.2020 Арбитражного суда Томской области по делу N А67-7126/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью "Люмена" (ИНН 7017357820, ОГРН 1147017014099) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании 4 405 510,10 руб., третье лицо без самостоятельных требований - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789),

при участии в судебном заседании:

от истца - Шилов С.В., по доверенности от 09.09.2020, Никитчук А.В., по доверенности от 18.02.2020, Хвалебо А.И., по доверенности от 18.02.2020,

от ответчика - Медведев А.А., по доверенности от 01.01.2021, Елигечева Е.А., по доверенности от 01.01.2021,

от третьего лица - не явились (надлежаще извещены),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Люмена" (далее - ООО "Люмена", истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области к акционерному обществу "МАКСМ" (далее - АО "МАКС-М", ответчик) с исковым заявлением о взыскании 4 405 510,10 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в феврале, марте, мае, июне 2020 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) (с учетом уточнения требований в порядке ст. 49 АПК РФ, принятых судом).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ТФОМС по Томской области).

Решением от 23.11.2020 Арбитражного суда Томской области исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемый судебный акт отменить и принять новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать

В обоснование апелляционной жалобы заявитель указывает, что судом не в полной мере выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, неправильно применены материального и процессуального права; считает ошибочными выводы суда о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи; о том, что даже при превышении объёмов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объёме, поскольку средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других; также полагает необоснованным выводу суда о том, что медицинская организация не вправе отказать всем обратившимся к ней за медицинской помощью, в противном случае это может быть истолковано как нарушение права граждан на медицинскую помощь.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. Решение считает законным и обоснованным.

ТФОМС по Томской области в отзыве на апелляционную жалобу поддержало приводимые в ней доводы, в связи с чем, просит её удовлетворить, решение отменить и принять новый судебный акт, которым в удовлетворении требований истца отказать.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на неё, заслушав представителей сторон, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, апелляционный суд не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания" (страховой медицинской организацией, СМО) и обществом с ограниченной ответственностью "Люмена" (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2017 N 01/2017/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - договор), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 3.1., 3.3. договора предусмотрено, что медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 заключенного договора.

На основании пункта 4.1. договора обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора от 01.01.2017 N 01/2017/ОМС).

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 4 405 510,10 руб. за период феврале, марте, мае, июне 2020 года по причине превышения ее плановых объемов.

В адрес ответчика направлены претензии с требованием об оплате оказанных объемов медицинской помощи (л.д.40-41, 48-49, 57-58, 63-64), которые оставлены им без удовлетворения.

Неисполнение требований об оплате медицинской помощи послужило основанием обращения в суд с настоящим иском.

Арбитражный суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, принял по существу законный и обоснованный судебный акт, при этом выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, в связи, с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об охране здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона об охране здоровья).

Частями 7, 8 статьи 14 Закона об охране здоровья предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона об охране здоровья).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу части 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Частью 1 статьи 81 Закона об охране здоровья предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании).

Статьями 309, 310 и 408 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается и только надлежащее исполнение прекращает обязательство.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Предъявляя требование о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть.

Материалами дела подтверждено, ответчиком и третьим лицом не оспаривается факты оказания медицинской помощи гражданам, поименованным в соответствующих реестрах, объем, качество оказанной помощи и стоимость медицинских услуг по программе ОМС.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых по предоставлению медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что медицинские услуги, оказанные сверх объема, подлежат оплате.

Довод подателя жалобы о том, что о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, подлежит отклонению апелляционным судом как несостоятельный, основанный на неверном толковании норм материального права.

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Федерального закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, следовательно, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

При этом как обоснованно указано судом первой инстанции на основании анализа норм законодательства, регулирующего правоотношения в настоящей сфере, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Следовательно, в условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Частью 7 статьи 4 Закона N 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

В этой связи все доводы апеллянта о неверном применении судом норм материального права, а также об отсутствии оснований для оплаты оказанной медицинской помощи сверх объемов подлежат отклонению.

При этом как обоснованно отметил, суд первой инстанции, страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышение планового объема медицинской помощи по рассматриваемому договору.

Ссылка подателя жалобы на судебную практику не может быть принята апелляционным судом во внимание при рассмотрении настоящего дела, так как какого-либо преюдициального значения для настоящего дела не имеет, принята судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

Доводы подателя жалобы о том, что судом первой инстанции не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не нашли своего подтверждения.

Суд апелляционной инстанции считает, что все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства, исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ее подателя.

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 23.11.2020 Арбитражного суда Томской области по делу N А67-7126/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Председательствующий

М.А. Фертиков

Судьи

О.Ю. Киреева Т.Е. Стасюк