Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 25 февраля 2021 г. N 07АП-11691/20 по делу N А67-10011/2019

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22 июня 2021 г. N Ф04-2338/21 настоящее постановление оставлено без изменения

город Томск

25 февраля 2021 г.

Дело N А67-10011/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 25 февраля 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего	Афанасьевой Е.В.,
судей:	Киреевой О.Ю.,
	Фертикова М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Смолиной Т.Д. до перерыва, помощником судьи Косачевой О.С. после перерыва рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (N 07АП-11691/2020) на решение Арбитражного суда Томской области от 23.10.2020 по делу N А67-10011/2019 (судья Пирогов М. В.) по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, Томская область, город Томск, улица Больничная, дом 11Г, ОГРН 1137017003859, ИНН 7017324969) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) о взыскании 16 416 676,11 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, Томская область, город Томск, улица Учебная, 39, 1, ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421).

В судебном заседании приняли участие:

от истца - без участия (извещен),

от ответчика - Сальников В.Е. по доверенности от 18.01.2021;

от третьего лица - Тайдонова Н.Н. по доверенности от 11.01.2021.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ЦКБ" (далее - ООО "ЦКБ", истец) обратился в Арбитражный суд Томской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании 16 416 676,11 руб.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 00106/2014.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Томской области от 23.10.2020 требования истца удовлетворены частично; с ответчика в пользу истца взыскано 11 347 849,22 руб. основного долга, в удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом в части отказа в иске, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование к отмене судебного акта заявитель, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, нарушение норм процессуального права, указывает, что при рассмотрении дела судом первой инстанции истцом были предоставлены оригиналы медицинских карт с надлежащим образом заверенными выписками из медицинских карт: выписной эпикриз, титульный и первый лист медицинской карты для исследования и засвидетельствования судом в порядке статьи 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации верности копий выписок из медицинских карт. Не приобщение к материалам дела выписок из медицинских карт, отказ в удовлетворении ходатайств об обозрении, исследовании и засвидетельствовании судом верности копий, свидетельствует о нарушении арбитражным судом принципов равноправия и состязательности сторон, в нарушение части 2 статьи 153 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд не обеспечил условия для всестороннего и полного исследования доказательств и обстоятельств дела. Истец не скрывал доказательства, своим правом не злоупотреблял; медицинские карты находились в суде первой инстанции более месяца, ответчик и третье лицо с ними были ознакомлены. Судом первой инстанции неправильно определен процессуальный статус сторон; ответчик не является проверяющим по отношению к истцу. Факт оказания медицинской помощи подтверждается представленными в судебное заседание оригиналами медицинских карт, надлежащим образом заверенными копиями выписок из них, подтверждениями фактического и качественного оказания услуг; отказ истцу в оплате страхового возмещения по мотиву "сверхобъемности" сам по себе означает признание факта оказания медицинской помощи, но сверх распределенного объема.

Апелляционная жалоба содержит ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, к жалобе приложены выписки из медицинских карт: выписной эпикриз, титульный и первый лист медицинской карты, медицинские карты стационарного больного.

Фонд представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, не предоставив медицинскую документацию для контроля, медицинская организация не может подтвердить факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с условиями территориальной программы ОМС, соответственно для получения оплаты медицинской помощи нет оснований. Третье лицо отмечает, действующим законодательством не регламентированы ни процедура оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, ни механизм осуществления контроля при оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов; в этой связи сложилась практика оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, по решению суда. Предоставленные в ходе судебного заседания в суде первой инстанции и приложенные к апелляционной жалобе ООО "ЦКБ" выписки из медицинских карт не являются первичной медицинской документацией и не содержат всей необходимой информации для того, чтобы сделать обоснованный вывод о том, оказана ли предъявляемая к оплате медицинская помощь в соответствии с условиями территориальной программы ОМС; основным первичным медицинским документом больного, проходящего лечение, является медицинская карта, именно она служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, документирует организацию медицинской помощи пациенту. Истцом было представлено страховой медицинской организации для исследования только 246 медицинских карт из 383, без объяснения причин непредоставления оставшихся 137 медицинских карт; впоследствии подлинники 137 медицинских карт истец приобщать к делу отказался, ответчику или Фонду для проверки их также не предоставил, что отражено в решении суда первой инстанции и подтверждается материалами дела. Полагает ходатайство истца о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств не подлежащим удовлетворению.

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" также представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, указывая, что предоставленные истцом в материалы дела копии выписок из медицинских карт стационарного больного в количестве 384 экземпляров не могут быть признаны в соответствии со статьей 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации допустимыми доказательствами, поскольку не соответствуют Форме N 003/у, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", не содержат необходимых сведений. Поскольку истцом не предоставлено доказательств об оказании им застрахованным лицам медицинской помощи, соответствующей территориальной программе обязательного медицинского страхования, отсутствие проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также поскольку не доказан сам факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам требования Истца не подлежат удовлетворению в полном объеме. При рассмотрении дела судом первой инстанции истец заявил о назначении судебной экспертизы по вопросам факта и качества оказания медицинской помощи в спорном периоде по 384 застрахованным лицам; однако, впоследствии на удовлетворении ходатайства о назначении судебной экспертизы не настаивал, средства на депозит суда не внес. Медицинская документация находилась в распоряжении ответчика промежуток времени, недостаточный для проверки факта оказания медицинской помощи застрахованным лицам за период с 01.04.2019 по 30.06.2019, условий соответствия территориальной программе, качества оказания медицинской помощи. Поведение Ответчика является злоупотреблением процессуальным правом, способствует лишь затягиванию судебного процесса и считается недобросовестным. Отмечает, что истец не заявляет отдельного ходатайства о принятии новых доказательств, описывает его лишь в своей апелляционной жалобе.

ООО "ЦКБ" в судебном заседании представило письменные пояснения, в которых указывает, что ответчик и третье лицо не имели и не имеют в настоящее время правовых оснований для проведения какой-либо экспертизы, поскольку Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - Постановление от 03.04.2020 N 432) на период особых условий приостановлено проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Судебное разбирательство по делу неоднократно откладывалось.

Фонд представил дополнительные пояснения, в которых указывает, с учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по ОМС и с целью установления обоснованности объема средств, предъявленных по настоящему делу к страховой медицинской организации, Фондом проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) 137 случаев оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. В ходе проведения МЭЭ специалистом-экспертом в 136 случаях из 137 выявлены нарушения, предусмотренные пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (в 136 случаях оказания медицинской помощи из 137 в реестре счетов на оплату подана одна услуга, а по факту оказана другая услуга). ООО "ЦКБ" единая услуга "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы" разделена на две услуги: "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы" за счет средств ОМС, "Имплантация интраокулярной линзы" - за счет личных средств пациента. Согласно пункту 127.4 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действ, в спорный период), за нарушение по коду 4.6 предусмотрена ответственность в виде полной неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи. Факт оказания медицинской помощи - операции "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы", оплату за оказание которой требует истец согласно имеющимся в материалах дела реестрам счетов и счетам на оплату, не подтвержден. Нарушения не выявлены в 1 случае оказания медицинской помощи из 137, стоимость случая 45 490,10 руб. В спорном случае медико-экономическая экспертиза не является плановой, ссылка истца на Постановление от 03.04.2020 N 432 не обоснована. Закрепленное в законодательстве право граждан на получение бесплатной медицинской помощи не обязывает страховые медицинские организации безусловно и в неограниченном объеме производить оплату медицинской помощи медицинской организации без осуществления контроля предъявляемых к оплате случаев. Непредставление первичной медицинской документации в суде первой инстанции со стороны истца обусловлено намерением скрыть нарушения и несоблюдение условий программы ОМС при оказании медицинской помощи, выявленные в ходе осуществления Фондом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам. В суде первой инстанции ООО "ЦКБ" отказывалось представлять первичную медицинскую документацию для исследования и злоупотребляло своими процессуальными правами.

К пояснениям приложены копии писем от 16.06.2017 N 1331, от 04.07.2017 N 7098/26-2/3424.

Фондом представлено также ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств - актов медико-экономической экспертизы на 137 листах.

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" представило дополнительные пояснения, в которых указывает, что случаи оказания медицинской помощи по ОМС, являющиеся основанием исковых требований, осуществлялись в условиях частичной оплаты части услуг гражданами, т.е. софинансирования. ООО "ЦКБ" оказаны медицинские услуги на условиях отличных от предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более дорогостоящей линзы. Случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан. В суде первой инстанции истец уклонялся от предоставления первичной медицинской документации для ознакомления ответчику и третьему лицу, злоупотреблял своими процессуальными правами, о чем подробно описано и в решении суда, и подтверждается материалами дела; поведение истца является злоупотреблением процессуальным правом, способствует затягиванию судебного процесса.

ООО "ЦКБ" представило письменные пояснения, в которых указывает на достаточность времени для ознакомления с медицинскими картами ответчиком, третьим лицом (с учетом времени нахождения карт в суде первой и апелляционной инстанции). Ответчик и третье лицо признали факт оказания медицинской помощи по 137 страховым случаям, что отражено в актах МЭЭ, тем самым подтвердив незаконность решения суда первой инстанции. Третьим лицом, заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела актов МЭЭ, то есть новых доказательств, которые создают новый спор в сфере административных правоотношений. Новые доказательства опровергают вывод суда первой инстанции, одновременно создавая спор относительно правильности оформления медицинской документации. Вместе с тем, по настоящему делу оспаривался именно факт оказания медицинской помощи, который был установлен самими опровергающими его лицами. Мнение третьего лица о применении каких-либо штрафных санкций не имеет отношения к заявленному исковому требованию, поскольку встречный иск ответчиком не заявлялся, зачетная сделка не совершалась. Акты не содержат конкретный примененный правовой акт, а лишь код - "4.6.", что порочит содержание актов МЭЭ и свидетельствует о ненадлежащей квалификации финансовой санкции (не указан источник права). Зная о том, что МЭЭ может быть только плановой (для целевой необходимы специальные основания, Фонд указывает на то, что МЭЭ является тематической. Возражения ответчика и третьего лица со ссылкой на финансовые санкции не основаны на законе.

Помимо этого, ООО "ЦКБ" представило ходатайство о приостановления производства по делу до вступления в законную силу судебного акта по делу N А67-195/2021.

ООО "ЦКБ", извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку в судебное заседание апелляционной инстанции представителя не обеспечило.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть апелляционную жалобу в данном заседании отсутствие представителя истца.

В судебном заседании представители ответчика, третьего лица просили отказать в удовлетворении апелляционной жалобы, поддержали письменно изложенные доводы. Также представители ответчика и третьего лица указали на отсутствие оснований для приостановления производства по делу по ходатайству истца.

Рассмотрев ходатайство истца о приостановлении производства по делу, апелляционный суд пришел к следующему.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд обязан приостановить производство по делу в случае невозможности рассмотрения данного дела до разрешения другого дела, рассматриваемого Конституционным Судом Российской Федерации, конституционным (уставным) судом субъекта Российской Федерации, судом общей юрисдикции, арбитражным судом.

Исходя из названной нормы, обязанность приостановить производство по делу связана с невозможностью рассмотрения арбитражным судом спора до принятия решения по другому делу.

В данном случае суд, учитывая предмет настоящего иска и предъявленные в рамках дела N А67-195/2021 требования, не усматривает оснований для удовлетворения ходатайства истца о приостановлении производства по делу.

Апелляционный суд отмечает, что не является основанием для приостановления производства по делу и оспаривание истцом в рамках дела N А67-442/2021 актов МЭЭ, поскольку риск принятия противоречащих друг другу судебных актов отсутствует; по результатам рассмотрения дела N А67-442/2021, ООО "ЦКБ" не лишено возможности, при наличии соответствующих оснований, обратиться с заявлением о пересмотре настоящего дела по правилам главы 37 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев в ходе производства в суде апелляционной инстанции вопрос о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, представленных сторонами, апелляционный суд пришел к следующему.

В соответствии частью 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

По смыслу частей 2, 3 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются судом апелляционной инстанции при наличии ходатайства лица, участвующего в деле, о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств и при условии надлежащего обоснования лицом, участвующим в деле, невозможности представления в суд первой инстанции данных доказательств по причинам, не зависящим от него, а также в случае отказа судом первой инстанции в удовлетворении соответствующего ходатайства.

Учитывая необходимость оценки представленных документов в совокупности с другими, имеющимися доказательствами, а также, исходя из того, что их не приобщение может привести к принятию необоснованного судебного акта, суд апелляционной инстанции, в целях полного и всестороннего исследования обстоятельств настоящего спора, руководствуясь частями 1, 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял в качестве дополнительных доказательств представленные участвующими в деле лицами документы.

В частности апелляционный суд приобщил и приложенные истцом медицинские карты и выписки из них, поскольку посчитал необходимым исследование медицинских карт для установления значимых по делу обстоятельств. При этом апелляционный суд учел, что документы действительно находились в распоряжении суда первой инстанции длительное время, а связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции меры не свидетельствуют в такой ситуации о наличии оснований для отказа в реализации процессуальных прав при том факте, что документы находились в материалах дела в суде первой инстанции. В данном случае могли быть предприняты меры по организации ознакомления с документами, которые в дальнейшем были реализованы апелляционным судом в ходе рассмотрения апелляционной жалобы.

Поскольку ранее ответчик и третье лицо не были ознакомлены с медицинской документацией, в целях реализации их процессуальных прав апелляционный суд приобщил и представленные ими акты, выражающие позицию стороны относительно оснований для оплаты медицинских услуг.

Как следует из доводов апелляционной жалобы, решение суда первой инстанции обжалуется истцом в части отказа в удовлетворении исковых требований.

При рассмотрении апелляционной жалобы суд апелляционной инстанции руководствуется частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений, изложенных в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", согласно которому, если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, при непредставлении лицами, участвующими в деле, возражения по проверке только части судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции начинает проверку судебного акта в оспариваемой части и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы, за исключением проверки соблюдения судом норм процессуального права, приведенных в части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Участвующими в деле лицами о пересмотре решения суда первой инстанции в полном объеме не заявлено, возражений по проверки законности и обоснованности судебного решения в оспариваемой части в суд апелляционной инстанции не направлено, в связи с чем, исходя из положений части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд проверяет законность и обоснованность обжалуемого решения Арбитражного суда Томской области области в пределах доводов апелляционной жалобы.

При этом, пределы апелляционной жалобы устанавливаются по ее доводам, а не просительной части жалобы. То есть, если в апелляционной жалобе заявитель оспаривает судебные акты в части, а в просительной части жалобы просит отменить их полностью, то следует понимать, что судебные акты оспорены только в той части, о которой идет речь в доводах жалобы. Само по себе указание в просительной части апелляционной жалобы требования об отмене судебных актов в полном объеме без приведения соответствующих мотивов процессуального значения не имеет (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 N 302-ЭС15-17338 по делу N А58-4189/2014, постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 23.04.2019 N Ф04-1035/2019 по делу N А03-583/2018).

Учитывая, что доводы апелляционной жалобы заключаются только в несогласии с отказом в удовлетворении требований и в ней не содержится доводов относительно удовлетворенной части требований, жалоба рассматривается в пределах заявленных в ней доводов безотносительно к тому обстоятельству, что в просительной части апелляционной жалобы заявитель просит отменить судебные акты в полном объеме.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, письменных пояснений, заслушав пояснения представителей ответчика, третьего лица, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции в обжалуемой части, арбитражный суд апелляционной инстанции считает его подлежащим изменению по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области от 29.01.2018 по делу N А67-8457/2018, от 02.02.2018 по делу N А67-8037/2017, от 01.07.2019 по делу N А67-437/2019 по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности по на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 00106/2014 за июль 2016 года, период с января по июнь 2017 года, период с апреля по август 2018 года соответственно установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между ООО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "ЦКБ" (организация) 04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л. д. 11-17, 18, т. 1).

В пункте 3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (пункты 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 - 10 договора).

Ссылаясь на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 16 511 445,54 руб. (383 страховых случаев) за период с апреля по июнь 2019 года (л.д. 19-52, т. 1); отказ в оплате обусловлен превышением ее плановых объемов медицинской помощи в указанном периоде, что по мнению истца, является необоснованным; ответчиком 29.07.2019 получена претензия от 29.07.2019 N 49 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи (л.д. 64-65, т. 1); ответ на претензию в адрес истца не поступил; истцом был принят исчерпывающий перечень возможных мер для направления реестров счетов, счетов и иных необходимых документов в адрес как АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", так и Фонда (л.д. 53-63, т. 1), ООО "ЦКБ" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

При вынесении решения в обжалуемой части, суд первой инстанции руководствовался статьями 11, 19, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статей 14, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона N 326-ФЗ), пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации и исходил из того, что истец не подтвердил факт и характер медицинской помощи в отношении 137 страховых случаев.

Изменяя решение суда первой инстанции в обжалуемой части, апелляционный суд исходит из следующего.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ:

- оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

- оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ;

- на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, апелляционный суд приходит к выводу, по 136 случаям истцом оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра, соответственно данные услуги оплате страховой медицинской организацией в рамках договора не подлежат.

В тоже время представленными в материалы дела документами подтвержден факт оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг 1 застрахованному лицу, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией. Стоимость таких услуг составляет 45 490,10 руб.

Апелляционный суд отмечает, что представленные истцом выписки в отсутствие самих медицинских карт не являются достаточными для подтверждения оказания услуг, подпадающих под страховое обеспечение по программе ОМС, поскольку не содержат информации о существе произведенных действий и не позволяют установить все необходимые сведения. Доводы подателя апелляционной жалобы о наличии запрета на проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в период действия особых условий, связанных с новой коронавирусной инфекцией, отклоняются, поскольку такие меры касаются только плановых медико-экономических экспертиз, и не препятствуют представлению стороной мотивированных возражений в отношении существа оказанных услуг при предъявлении в суд требований об их оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При указанных обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу о несоответствии вывода суда первой инстанции о недоказанности факта оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг 137 застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией, что является в силу пункта 3 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для изменения решения Арбитражного суда Томской области от 23.10.2020 по настоящему делу в части отказа в удовлетворении исковых требований в отношении услуг стоимостью 45 490,10 руб., отнесения на стороны судебных расходов по уплате государственной пошлины иску в соответствующей части.

В целях правильной выдачи исполнительного листа и распределения судебных расходов апелляционный суд считает необходимым изложить полностью резолютивную часть решения в иной редакции.

Руководствуясь статьей 110, пунктом 2 статьи 269, пунктом 3 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Томской области от 23.10.2020 по делу N А67-10011/2019 в обжалуемой части изменить, изложив в следующей редакции.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" 11 393 339 рублей 32 копейки основного долга.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 72 928 руб.67 копеек.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 30 154 рубля 33 копейки.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Председательствующий

Е.В. Афанасьева

Судьи

О.Ю. Киреева М.А. Фертиков