Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 5 мая 2021 г. N 07АП-3012/21 по делу N А03-11008/2020

город Томск

5 мая 2021 г.

А03-11008/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 27 апреля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 мая 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Стасюк Т.Е.,

судей Киреевой О.Ю.,

Фертикова М.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Воронецкой В.А., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (N 07АП-3012/2021) на решение от 10.02.2021 Арбитражного суда Алтайского края по делу N А03-11008/2020 по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края к обществу с ограниченной ответственностью совместному предприятию диагностическому центру "Биотерм" о взыскании 217 679 руб. 30 коп., в том числе 212 513 руб. 10 коп. штрафа и 5 166 руб. 20 коп. пени.

В судебном заседании приняли участие:

от истца: Потапова Е.В. по доверенности от 11.01.2021, паспорт,

от ответчика: Буянов Е.Н. по доверенности от 02.08.2018, паспорт.

СУД УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Алтайского края исковым с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью совместному предприятию диагностическому центру "Биотерм" (далее - ООО СПДЦ "Биотерм", общество) о взыскании 217 679 руб. 30 коп., в том числе 212 513 руб. 10 коп. штрафа и 5 166 руб. 20 коп. пени.

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от Алтайского края требования истца удовлетворены частично, с общества в пользу фонда взыскано 5 166 руб. 20 коп. пени. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить в части отказа в удовлетворении требования о взыскании суммы штрафа, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование к отмене судебного акта заявитель указывает, что в качестве примера стандартов первичной медико-санитарной помощи при болезнях органов пищеварения фондом указывались стандарты оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка и кишечника, данные приказы в числе прочих медицинских услуг предусматривают биопсию с помощью эндоскопии, таким образом, объем медицинской помощи, гарантированной застрахованным лицам бесплатно в рамках территориальной программы ОМС, устанавливается законодательством Российской Федерации, но не тарифными соглашениями; ответчик не оспаривает, что взятие биопсии было проведено ответчиком застрахованным лицам для установления диагноза, таким образом, услуги по взятию биопсии гарантированы территориальной программой ОМС на 2017-2018 год и должны быть оказаны бесплатно.

Ответчик представил в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в отзыве.

Поскольку апелляционная жалоба подана только на часть решения арбитражного суда, ответчик против частичной проверки судебного акта не возражает, руководствуясь частью 5 статьи 268 АКП РФ, суд апелляционной инстанции осуществляет проверку решения арбитражного суда по настоящему делу только в части отказа в удовлетворении требования о взыскании 212 513 руб. 10 коп. штрафа.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав пояснения представителя истца, представителя ответчика, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции в обжалуемой части, арбитражный суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в ходе проверки, проведенной специалистами Фонда в период с 03 мая по 01 июня 2018 г., было установлено, в частности, что в проверяемом периоде с 01.04.2016 по 31.03.2018 обществом были нарушены:

1) требование пункта 1 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и обязательство, предусмотренное подпунктом 5.2 пункта 5 договора от 01.01.2015, о бесплатном оказании застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Нарушение выразилось во взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, в 21 случае, что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно пункту 1.4 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230) (14 196,76 руб.);

2) нарушено требование пункта 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и обязательство, предусмотренное пунктом 5.10 Договора от 01.01.2015, об использовании средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования выразилось в их расходовании:

- на приобретение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, не включенных в федеральные стандарты оказания медицинской помощи и не имеющих обоснования назначения по медицинским показаниям (16 417,27 руб.);

- на приобретение медицинского лазерного урологического оборудования (151 800 руб.);

- на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу (99 000 руб.).

По результатам проверки был составлен акт плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования и соблюдения прав застрахованных граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи в ООО СПДЦ "Биотерм" N 22 от 31.05.2018 (далее - акт проверки), согласно которому Фонд потребовал от общества:

1) в соответствии с частями 8, 10 статьи 40, частями 1, 2 статьи 41 Закона N 326- ФЗ возвратить в бюджет Фонда средства обязательного медицинского страхования в размере 14 196,76 руб., а также уплатить штраф в размере 212 513,10 руб.;

2) в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования:

- возвратить в бюджет Фонда средства в размере 267 217,27 руб.,

- за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, уплатить в бюджет Фонда штраф в размере 26 721,73 руб.

Экземпляр Акта проверки получен генеральным директором ООО СПДЦ "Биотерм" 01.06.2018, о чем свидетельствует запись на 19 странице Акта проверки (т. 1 л.д. 30).

Платежным поручением N 623 от 06.09.2018 на сумму 308 135,76 руб. (т. 1 л. д. 73) общество выполнило требования, изложенные в указанном Акте проверки, исполнив их в части:

- возврата в бюджет Фонда средств обязательного медицинского страхования 14196,76 руб.,

- возврата в бюджет Фонда средств, использованных не по целевому назначению, в размере 267217,27 руб.,

- уплаты штрафа за использование не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования в размере 26 721,73 руб.

Поскольку требование Фонда о возврате средств обязательного медицинского страхования, использованных медицинской организацией не по целевому назначению, в размере 267 217,27 руб., Обществом исполнено с нарушением 10-дневного срока, установленного частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, Фондом за период с 18.06.2018 по 06.09.2018 начислены пени в размере 5 166,2 руб.

Ввиду неуплаты Обществом штрафа в размере 212 513,10 руб., а также в связи с начислением пеней Фонд обратился с заявлением в арбитражный суд.

Требование истца о взыскании пени ответчиком признано, судом первой инстанции удовлетворено, сторонами не оспаривается.

Требование о взыскании суммы штрафа в размере 212 513,10 руб. судом первой инстанции оставлено без удовлетворения, при этом суд исходил из того, что ответчик оказывал услугу, не предусмотренную территориальной программой ОМС и заключенным сторонами тарифным соглашением.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В соответствии со статьей 5 вышеназванного Федерального закона N 323-ФЗ мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.

Медицинская помощь обеспечивается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (статья 10 Федерального закона N 323-ФЗ).

Частью 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пунктов 1, 2 части 3 статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона об ОМС определено, что застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В пункте 1 статьи 21 Закона об ОМС закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом в пункте 3 статьи 21 Закона об ОМС определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании статьи 38, 40 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - порядок N 36).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н утверждена Номенклатура медицинских услуг (далее - Номенклатура).

Согласно пункту 1 названного документа номенклатура медицинских услуг представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении.

Согласно пункту 3 Номенклатуры перечень медицинских услуг разделен на два раздела: "А" и "В", построенных по иерархическому принципу.

Раздел "A" включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Раздел "B" включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Таким образом, услуги класса "A" представляют собой одно медицинское вмешательство.

По спорным моментам в 2017-2018 годах существовали (и существуют в настоящее время) следующие виды медицинских услуг класса "A".

Биопсия органов пищеварительного тракта не может быть осуществлена без проведения эндоскопии, однако любая эндоскопическая процедура может быть проведена как с забором биологических тканей, так и без него. Решение о необходимости проведения биопсии принимается врачом либо до начала эндоскопического исследования, либо непосредственно во время такого исследования с учетом визуализации исследуемого органа в процессе исследования.

Доводы апелляционной жалобы о том, что биопсия при помощи эндоскопии входит в стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезнях органов пищеварения, в связи с чем ответчик должен был оказывать услугу биопсии с помощью эндоскопии бесплатно, и оказание данной услуги за плату является основанием для взыскания штрафа, подлежат отклонению.

Так в Территориальной программе ОМС предусмотрено оказание такой услуги, как эндоскопия. Истец в своей жалобе указывает, что Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемы медицинской помощи по медицинским услугам, связанным с забором биопсийного материала для ООО СПДЦ "Биотерм" не выделялись, и не должны были быть выделены, так как ему выделялись объемы медицинской помощи на эндоскопию, которая может быть проведена как с биопсией, так и без таковой.

Из позиции истца следует, что включая в территориальную программу ОМС услугу эндоскопии, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС исходила из того, что услуги, связанные с забором биопсийного материала, входят в состав услуги эндоскопии. При этом в Тарифном соглашении услуга забора биопсийного материала не поименована.

Однако, как указано выше, данная услуга представляет собой самостоятельную медицинскую услугу.

Принимая во внимание изложенное выше, суд апелляционной инстанции считает обоснованными возражения ответчика о том, что в отсутствии установленного тарифа за услугу по забору биопсийного материала, и при определении услуги эндоскопии в стоимостном выражении, медицинская организация в принципе лишена возможности предъявления к оплате оказанной услуги по забору биопсийного материала по системе ОМС, реализация территориальной программы ОМС в отрыве от тарифного соглашения невозможна. При этом разработка и территориальной программы ОМС и тарифного соглашения осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, ненадлежащее исполнение которой своих публичных обязанностей по установлению тарифов не может влечь для медицинской организации таких негативных последствий, как привлечение к ответственности в виде штрафа.

При таких обстоятельствах общество было вправе брать плату с пациентов за взятие биопсийного материала при проведении эндоскопических исследований отделов желудочнокишечного тракта, без взимания при этом платы за само эндоскопическое исследование.

Из материалов дела не следует, что ответчик, оказав услугу за плату, предъявил те же самые услуги и к оплате за счет средств фонда ОМС.

То обстоятельство, что тарифы на услуги по биопсии не включены в Тарифные соглашения в системе ОМС Алтайского края на 2017 и 2018 годы, вследствие чего застрахованные лица по обязательному медицинскому страхованию в Алтайском крае не имеют возможности бесплатного получения данных услуг, не может быть поставлено в вину обществу, оказывающему платные услуги на законных основаниях.

Доводы апеллянта об оплате в рамках объемов финансирования услуг, аналогичных оказываемым обществом, являются несостоятельными, поскольку из материалов дела не усматривается, что производилась оплата услуг забора биопсийного материала, оплата услуг эндоскопии без учета забора биопсийного материала обоснованно оплачена за счет средств ОМС, как предусмотренная территориальной программой ОМС, и не может рассматриваться как аналогичная, с учетом того, что услуга забора биопсийного материала представляет собой самостоятельную услугу, которая может быть оказана при оказании услуги эндоскопии, либо нет, и не определена в стоимостном выражении в составе услуги эндоскопии.

Со своей стороны истец не подтвердил факт оплаты аналогичных услуг по забору биопсийного материала отвеотчику.

При таких обстоятельствах требование Фонда о взыскании с ООО СПДЦ "Биотерм", 212 513 руб. 10 коп. штрафа удовлетворению не подлежит.

Поскольку, приведенные в апелляционной жалобе доводы не нашли правового обоснования и документального подтверждения, они не могут являться основанием к отмене судебного акта.

В соответствии с изложенным суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что арбитражным судом первой инстанции всесторонне и полно исследованы материалы дела, дана надлежащая правовая оценка всем доказательствам, правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, и применены нормы права, подлежащие применению.

Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены или изменения обжалуемого решения арбитражного суда, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на подателя жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Алтайского края от 10.02.2021 по делу N А03-11008/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Алтайского края.

Председательствующий

Т.Е. Стасюк

Судьи

О.Ю. Киреева М.А. Фертиков