Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11 мая 2021 г. N 09АП-1800/21 по делу N А40-128893/2020

г. Москва

11 мая 2021 г.

Дело N А40-128893/20

Резолютивная часть постановления объявлена 26 апреля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ким Е.А.,

судей: Петровой О.О., Яниной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Григорьевой О.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования НЕФРОСОВЕТ на решение Арбитражного суда города Москвы от 07.12.2020 года по делу N А40-128893/20, по иску НЕФРОСОВЕТ (ИНН 7730184402) к ООО "СК "Ингосстрах-М" (ИНН 5256048032) о взыскании денежных средств в размере 4.459.205 руб. 35 коп. третье лицо: ТФОМС КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ИНН 4347010468).

при участии в судебном заседании:

от истца - Мунина Ю.А. по доверенности от 12 января 2021;

от ответчика - Дожликова Т.С. по доверенности от 31 декабря 2020;

от третьего лица - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - НЕФРОСОВЕТ, Истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", Ответчик) о взыскании задолженности в размере 4.459.205 руб. 35 коп. К участию в деле, в порядке ст. 51 АПК РФ в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено ТФОМС КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 07 декабря 2020 года по делу N А40-128893/20 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятыми по делу судебным актом, Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" и обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило указанное решение отменить, принять по делу новый судебный акт.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте www.kad.arbitr.ru в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствии третьего лица, извещенного надлежащим образом о дате и времени судебного заседания.

В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда стороны дали пояснения по делу.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

В соответствии со статьей 307, статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности; обязательства должны исполняться надлежащим образом.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из следующего.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 г. между страховой медицинской организацией - ООО "СК "Ингосстрах-М" (далее - Страховая медицинская организация) и НЕФРОСОВЕТ (далее - Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Истец указал, что в период: ноябрь-декабрь 2019 года и январь-март 2020 года оказал медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО "Ингосстрах-М" в общей сумме 8 411 889,61 руб.

ООО "СК "Ингосстрах-М" произвело оплату Организации в объеме 3 952 684,26 руб., за следующие периоды: - за ноябрь 2019 года в сумме 1 315 201,54 руб. (платежные поручения N 94029 от 12.12.2019, N 87708 от 20.11.2019, N 96861 от 20.12.2019 г. в сумме 437 000 руб.); - за декабрь 2019 года в сумме 611 664,76 руб. (платежные поручения N 96861 от 20.12.2019 в сумме 663 000 руб., N 32 от 17.01.2020); - за январь 2020 года в сумме 690 426,51 руб. (платежные поручения N 3296 от 22.01.2020, N 1 от 14.02.2020); - за февраль 2020 года в сумме 698 692,25 руб. (платежные поручения N 11858 от 20.02.20, N 180 от 18.03.2020); - за март 2020 года в сумме 636 699,20 руб. (платежные поручения N 20140 от 19.03.20, N 25566 от 13.04.2020).

В остальной части ООО "СК "Ингосстрах-М" отказало Организации в приеме и оплате выставленных за оказанную медицинскую помощь счетов, по следующим основаниям: - 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов); - 5.3.2 (предъявление к оплате случаев сверх распределенного объема).

Истец считает, что отказ ООО "Ингосстрах-М" неправомерен, в связи с чем просил взыскать задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 3/МО от 01.01.2013 года за период: декабрь 2019 года, январь - март 2020 года в общей сумме 4 459 205, 35 руб.

Отношения по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС), принятыми в соответствии с ним подзаконными нормативными актами, а также заключенными в интересах застрахованного лица системой договоров в сфере ОМС (в статье 37 ФЗ об ОМС в качестве таковых поименованы договор о финансовом обеспечении ОМС, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС). На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС типовые формы договоров в сфере ОМС утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 N1030н и от 24.12.2012 N1355н (то есть положения этих договоров являются императивными нормами).

Судом первой инстанции установлено, что между сторонами спора заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2013 N 3/ОМ (далее - Договор).

Суд первой инстанции указал, что исковые требования истца по делу сводятся к взысканию медицинской помощи, оказанной истцом сверх объема, установленного Комиссией. То есть фактические действия истца по превышению установленных Комиссией объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи являются изменением существенных условий Договора в одностороннем порядке, что в силу статьи 310 ГК РФ не допустимо, поскольку такое право истца не предусмотрено действующим законодательством.

Судом первой инстанции также установлено, что ответчиком Договор исполнен надлежащим образом: к оплате с учетом результатов контроля принят согласованный сторонами в Договоре объем медицинской помощи, идентичный объему, установленному для истца Комиссией. Доказательств обратного истцом в материалы дела не представлено.

Пунктом 5.4 Договора на истца возложена обязанность по предоставлению ответчику сведений об изменении объемов оказания медицинской помощи в течение 3 рабочих дней с даты их изменения. Данная обязанность медицинской организацией исполнена не была. Доказательств обратного истцом не представлено.

Договором и законодательством, действующим в сфере ОМС, установлена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи в пределах, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 4.1 заключенного ответчиком и заявителем Договором оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, производится в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 ФЗ об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным Правилами ОМС (раздел IX. "Порядок оплаты", п.п. 121 - 160), утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н (далее - Правила ОМС).

Судом также установлено, что Истец в нарушение пункта 122 Правил ОМС включил в счета, предъявленные к оплате, случаи оказания медицинской помощи сверх объема, распределенного Комиссией, тем самым нарушив установленный порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. При этом ответчик установленный порядок оплаты медицинской помощи выполнил: провел предусмотренный пунктом 144 Правил ОМС контроль реестров счетов.

Согласно п. 144 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 ФЗ об ОМС.

Таким образом, условие Договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи и с учетом результатов контроля полностью соответствует требованиям части 6 статьи 39 ФЗ об ОМС, 121,122 и 144 Правил ОМС.

Корректировка объемов медицинской помощи находится в исключительной компетенции Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Положением о Комиссии (приложение N 1 к Правилам ОМС) в п.п. 3 п. 4 установлено, что распределение объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациям и корректировка объемов является исключительной компетенцией Комиссии. Согласно п. 20 Положения о Комиссии решения, принимаемые Комиссией, являются обязательными для всех участников ОМС.

Ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни Договор не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной истцом с превышением установленных Комиссией предельных объемов. Участники ОМС (включая истца и ответчика) не наделены действующим законодательством правом произвольного и самостоятельного (в отсутствие решения Комиссии) перераспределения/корректировки бюджетных средств ОМС (являющихся единственно возможным источником оплаты медицинской помощи по ОМС) между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, поскольку средства ОМС имеют целевой характер.

Распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, установленных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом, в силу положений ч.11 ст.36 ФЗ об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других.

Решениями Комиссии от 29.11.2019 г. N 16/12, от 30.12.2019 г. N 20/10, от 24.03.2020 г. N 4/2, от 29.04.2020 г. N 7/3 в изменении плановых объемов медицинской помощи было отказано.

Отсутствие обязанности по оплате заявленной медицинской помощи подтверждается предусмотренным законодательством медико-экономическим контролем.

В силу статьи 40 ФЗ об ОМС результаты контроля оформляются актом. Дополнительно данной статьей закреплено, что по результатам контроля применяются меры, предусмотренные ФЗ об ОМС.

На основании статьи 41 ФЗ об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Согласно п.п. а) п. 66 Порядка контроля результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в числе прочих, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи.

Заслушав представителей сторон, исследовав доказательства, представленные в материалы дела, оценив их в совокупности и взаимной связи в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом установленных обстоятельств по делу апелляционный суд считает доводы подателя жалобы обоснованными в силу следующего.

Согласно разъяснениям Верховного суда Российской Федерации, изложенные в Обзоре судебной практики Верховного суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного суда Российской Федерации 26.12.2018 г.: "Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией".

В последующих Определениях ВС РФ (Определение от 15 апреля 2019 года N 308-ЭС19-3308, от 20 марта 2019 года N 307-ЭС18-18880, от 25 мая 2020 года N 308-ЭС20-5193) придерживается единообразного применения норм материального права по данной категории дел по искам медицинских организаций о взыскании со страховых медицинских организаций задолженностей по оплате оказанной сверх выделенных объемов медицинской помощи.

Также в противоречии к позиции суда, изложенной в обжалуемом решении, что медицинская помощь, оказанная сверх выделенного объема медицинской помощи, не входит в территориальную программу ОМС, в Решении Верховного суда РФ от 24.09.2019 г. по делу N АКПИ19-568, оставленном без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного суда РФ от 24.12.2019 г. N АПЛ19-477, в соответствии с которым было отказано в удовлетворении административного искового заявления о признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава от 28 февраля 2019 г. N 108н, указано "оспариваемое нормативное положение, являющееся общей нормой в системе действующего правового регулирования обязательного медицинского страхования, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, не содержит оно и оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи".

Таким образом, ВС РФ прямо указывает, что медицинская помощь, оказанная сверх выделенного объема, является оказанной в рамках территориальной программы ОМС, в ней не может быть отказано пациенту, и она должна быть оплачена после соблюдения медицинской организацией порядка действий, предусмотренных законом.

В Решении Верховного суда РФ от 24.09.2019 г. N АКПИ19-568 и апелляционном определении Верховного суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке сверх выделенного объема она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. При этом в решении указан механизм, подлежащий применению в таких случаях.

Более того, такая помощь должна быть оплачена, так как "законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи".

В материалах дела содержатся доказательства, что медицинская организация применила все меры по соблюдению подлежащего применению механизма, указанного в вышеуказанном Решении ВС РФ: обратилась в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кировской области с ежемесячными заявками о перераспределении выделенных объемов медицинской помощи в соответствии с возникшей потребностью пациентов в услугах гемодиализа в Нефросовете, направила счета и реестры счетов в соответствии с требованиями, предусмотренными Правилами ОМС, Ответчику для их последующей оценки и анализа Ответчиком и исполнения им требований в соответствии с п.151 Правил ОМС в части направления заявки о перераспределении объемов в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кировской области.

Ответчик не оспаривает качество оказанных услуг и, несмотря на выраженное в досудебной претензии Нефросовета предложении представить Ответчику первичную медицинскую документацию для проведения оценки объемов, сроков, условий и качества оказанной застрахованным медицинской помощи, Ответчик данную оценку не провел, тем самым признав факт оказания Нефросоветом медицинской помощи в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

Также судебная коллегия обращает внимание, что Ответчик имел право и возможность провести не только медико-экономический контроль, но также и медико-экономическую экспертизу предъявленных к оплате случаев, так как в соответствии с п.14 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) медико-экономическая экспертиза осуществляется по предъявленным к оплате, а не принятым счетам.

Относительно позиции о том, что истец не имел права подавать "сверхобъемные счета", и не вся медицинская помощь обеспечена финансированием, Истец считает необходимым указать что, счета "так же как и вся "сверхобъемная" помощь становится такой из-за неправильного ее планирования и распределения.

Истец, в отличие от ТФОМС Кировской области (третьего лица) имеет уставные задачи, отличные от планирования и распределения объемов медицинской помощи, поскольку не входит в соответствующую комиссию. Следовательно, истец, подавая счета, не может и не обязан знать, в какую медицинскую организацию распределены объемы за медицинскую помощь конкретному пациенту.

Медицинская помощь по системе ОМС является конституционной государственной гарантией, которую утверждает и исполняет Правительство РФ.

Вместе с тем, уполномоченные органы, обосновывая свое ненадлежащее исполнение своих обязанностей по планированию и распределению объемов медицинской помощи, исходя из лимитов, неверно такую государственную гарантию истолковывают.

Медицинская помощь для пациента не лимитирована. Объем ее оказания определяется потребностью застрахованных лиц (ч. 10 ст.36 N 326-ФЗ), а не планом Комиссии.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы ОМС между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских организаций, дисбаланс обеспечения медицинской помощи населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции между медицинскими учреждениями, а также нарушения прав пациента на выбор учреждения и врача.

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился, а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку данное обращение это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.

Согласно смыслу законодательства об ОМС, в том числе в части обязанности Комиссии в постоянной корректировке выделенных объемов в соответствии с потребностью в медицинской помощи, "деньги следуют за пациентом".

Таким образом, так как количество нуждающихся в гемодиализе пациентов Кировской области относительно постоянно, учитываются ТФОМС Кировской области и страховыми медицинскими организациями, и объемы медицинской помощи в начале года на них заведомо выделены, при обращении диализного пациента в Нефросовет за услугами заместительной почечной терапии, объемы медицинской помощи в другой медицинской организации не тратятся и должны быть перераспределены в Нефросовет без превышения общего количества выделенных на данного пациента денежных средств территориальной программы ОМС субъекта.

Превышение размера бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, на который Арбитражный суд города Москвы, в указанном случае мог возникнуть только в том случае, если ряд гемодиализных пациентов Кировской области заведомо не были обеспечены объемами медицинской помощи на жизненно необходимые услуги. В ином случае своевременное перераспределение объемов обеспечило бы как соблюдение прав пациентов, так и возмещение расходов выбранной ими медицинской организации.

Таким образом, медицинская организация не может нести ответственность за неправильное распределение объемов Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Кировской области с участием Ответчика.

Действующим законодательством не предусмотрены основания отказа в оказании медицинской помощи медицинским организациям, включенным в реестр МО, участвующим в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Медицинская организация не имеет законного права отказать обратившимся пациентам на основании недостатка объемов медицинской помощи, так как законодательство не предусматривает оснований отказа в оказании медицинской помощи организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

П.2 ч.1 ст.20 Закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон N 323-ФЗ) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.З ст. 11 Закона N 323-ФЗ за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч. 4., 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Таким образом, Нефросовет, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Кировской области на 2019 и 2020 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным в ООО "СК "Ингосстрах-М", выбравшим Нефросовет как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи. При этом действующее законодательство не предусматривает каких-либо причин для отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий пациентам бесплатно, в т.ч. отсутствие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, отсутствие/недостаток выделенных объемов медицинской помощи и т.д.

То есть обязанность медицинской организации в оказании медицинской помощи обусловлена только включением организации в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Право выбора медицинской организации пациентами, и соответственно их гарантия на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС вне зависимости от финансового положения страховщика не обусловлено наличием/отсутствием объемов медицинской помощи у конкретной медицинской организации.

Согласно п.4 ст.21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений рассматриваемой статьи не следует, что право на выбор медицинской организации пациентом ограничивается выдачей направления лечащим врачом. Наоборот, исходя из положений данной статьи о том, что лечащий врач обязан уведомить гражданина о наличии в регионе нескольких медицинских организаций, оказывающих аналогичные медицинские услуги, следует, что направление лечащего врача является средством реализации права пациента на выбор медицинской организации на основании информации, полученной от лечащего врача.

В соответствии с правом пациентов на выбор медицинской организации и врача, предусмотренным ст. 21 Закона N 323-ФЗ в Нефросовет обратились пациенты, имеющие полис ООО "СК "Ингосстрах-М" и страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, за получением услуг заместительной почечной терапии, и необходимым проведением лекарственной терапии (лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ) в условиях дневного стационара. Выбор пациентами Нефросовет в Кировской области осуществлен путем самостоятельного обращения в медицинскую организацию за жизненно необходимыми процедурами заместительной почечной терапии и сопутствующей лекарственной терапии осложнений диализа и подтвержден заявлениями пациентов Кировской области на имя главного врача Нефросовета, а также соглашениями о выборе пациентами Нефросовета.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации".

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ч.1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ) Нефросовет был вынужден безусловно оказывать медицинскую помощь в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Гарантом соблюдения прав пациентов на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно Ответчик.

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 закона N 326-ФЗ, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Данные принципы являются важнейшими и определяющими по сути всю конструкцию и смысл правовых отношений в системе ОМС, а именно в предоставлении (гарантировании) бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах, указанных в программах ОМС.

В соответствии с положениями ч.1 ст.14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на Ответчика, а не ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика - Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено ст. 12 Закона об ОМС, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в ст.38 Закона об ОМС.

Положениями п.5 ст.3 Закона об ОМС установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно положениям ч.1 ст.38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности Ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой Кировской области на 2019 и 2020 год и лицензией Истца, данный факт Ответчиком не оспаривается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая -совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст.3 Закона об ОМС).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений п.1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ и п.2 ст.20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями п.1 ст.45 Закона об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренной базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В силу п. 144 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, то есть в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее Порядок).

Одной из целей указанного контроля в соответствии с п. 6 Порядка является обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона N 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно клиническим рекомендациям "Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации", утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 г. гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1А).

Также в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения РФ N 11-8/10/2-8266 и Федеральным фондом ОМС N 12578/26/и сказано, что в целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца, как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 -14 в зависимости от календарного месяца).

Количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц должно быть не менее 12-13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть.

Данная позиция подтверждается также письмом главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Российской Федерации, главного специалиста нефролога Шилова Е.М.

Таким образом, услуги заместительной почечной терапии являются жизненно необходимыми процедурами, и не могут быть отменены.

Таким образом, Нефросовет предпринял все необходимые меры, свидетельствующие о необходимости оказания бесплатной медицинской помощи, а также намерении получить возмещение своих затрат, в то время как Ответчик никаких действий по исполнению своих предусмотренных законом обязательств не выполнил, фактически перенеся ответственность на ТФОМС Кировской области и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кировской области.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены судебного акта, апелляционным судом установлено.

Руководствуясь пунктом ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 07.12.2020 года по делу N А40- 128893/20 отменить.

Взыскать с ООО "СК "Ингосстрах-М" (ИНН 5256048032) в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования НЕФРОСОВЕТ (ИНН 7730184402) 4 459 205 руб. 35 коп. долга, а также в возмещение судебных расходов 48 296 руб. госпошлины.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.А. Ким

Судьи

О.О. Петрова Е.Н. Янина