Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12 мая 2021 г. N 09АП-2882/21 по делу N А40-82911/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 13 августа 2021 г. N Ф05-19932/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г.Москва

12 мая 2021 г.

Дело N А40-82911/20

Резолютивная часть постановления объявлена 11 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гончарова В.Я.,

судей Гармаева Б.П., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Хыбыртовой З.Р.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ДИАМЕД" на решение Арбитражного суда города Москвы от 14.12.2020 по делу N А40-82911/20,

по иску ООО "ДИАМЕД" (ОГРН 1130608004284)

к АО МАКС-М (ОГРН 1027739099772),

третье лицо: ТФОМС РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ (ОГРН 1030600280050),

о взыскании задолженности в размере 1 264 095,87 руб.

При участии в судебном заседании:

от истца: Джапаридзе Р.М. по доверенности от 29.04.2021 N 06,

от ответчика: Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2021 N 11(МСД),

от третьего лица: не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Решением суда от 14.12.2020 в удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности в размере 1.177.922,10 рублей, процентов по ст. 395 ГК РФ в размере 86.173,77 рублей - отказано.

При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, полагает, что обоснованно истребовал компенсацию расходов за оказанные гражданам в рамках ОМС, медицинские услуги.

Ответчик в порядке ст.262 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) направил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что решение суда первой инстанции обоснованно, а жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд своего представителя не направило, ходатайств об отложении судебного разбирательства от него не поступало, в связи с этим, при отсутствии возражений со стороны представителей истца, ответчика, суд апелляционной инстанции, руководствуясь ст.ст.123,156,266 АПК РФ, рассмотрел дело в его отсутствие.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт.

Представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласен, считает их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

Проверив законность и обоснованность принятого решения в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, письменных пояснений, объяснений, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции полагает возможным отменить обжалованный судебный акт в связи с несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО "Диамед" (далее - Медицинская организация или Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2019- году медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии N ЛО-06-01-000203 от 10.04.2017 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Ингушетия (Приложение N 8 Искового заявления).

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией филиалом АО "МАКС-М" в г. Назрани (далее - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен Договор на

оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 26/17 от 15 мая 2017.г (далее - Договор) (Приложение N 9 Искового заявления).

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. Договора установлено, что Страховая медицинская организация до 20 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

Согласно положениям раздела 1 Приложения N 1 "Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи взрослому и детскому населению в медицинских организациях стационарного типа" к Генеральному тарифному соглашению на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования населению Республики Ингушетия на 2019 год от 29 декабря 2018 года.

Медицинской организацией были представлены к оплате Страховой медицинской организации, что подтверждается следующими документами:

Счет на оплату, счет фактура N 1 от 04.02.2019 года на общую сумму 1 901 417,40 руб.;

Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 3 от 04.04.2019 года за март месяц, на общую сумму 1 704 100, 50 руб.;

Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 4 от 06.05.2019 года за апрель месяц, на общую сумму 1 716 059,10 руб.;

Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 5 от 03.06.2019 года за май месяц, на общую сумму 1 704 100,50 руб.;

Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 6 от 02.07.2019 года за июнь месяц, на общую сумму 1 560 597,30 руб.;

Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 7 от 04.08.2019 года за июль месяц, на общую сумму 1 680 183,30 руб.;

Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 8 от 03.09.2019 года за август месяц, на общую сумму 1 733 997,00 руб.;

- Счет на оплату, счет фактура, реестр счета N 13 от 04.01.2020 года за декабрь месяц, на общую сумму 1 751 934,90 руб.;

Общая сумма задолженности составила 1 177 922,10 руб., с учетом частичной оплаты ответчика.

Истец указывал, что страховая медицинская организация отказалась оплачивать оказанную медицинскую помощь, мотивируя свой отказ превышением согласованных годовых объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС -предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия.

Полагал, что отказ в оплате стоимости услуг по оказанию медицинской помощи в размере 1 177 922,10 руб. обусловлен исключительно бездействием самой страховой медицинской организации.

Досудебный порядок разрешения спора сторонами соблюден.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции отказывая в удовлетворении заявленных требований в частности отметил, что согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае суд первой инстанции установил, что договор считается заключенным и действительным, а оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, у истца не имелось оснований в этой связи у Ответчика отсутствовала обязанность по их оплате, так как медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит, с учетом подписания акта медико-экономического контроля без разногласий.

Суд апелляционной инстанции не может согласится с такими выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Граждане, в том числе застрахованные по программе ОМС, вправе получить жизненно необходимую медицинскую помощь в нужном объеме в той медицинской организации, которую они выбрали, в случае если таковая предоставляет соответствующие услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Медицинская помощь для гражданина (пациента) не лимитирована.

Объем ее оказания определяется потребностью застрахованных лиц (ст.36 N 326-ФЗ), а не планом Комиссии.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился, а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку данное обращение это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.

Таким образом, так как количество нуждающихся в гемодиализе пациентов, в частности в Республике Ингушетия относительно постоянно, то данный факт должен учитываться ТФОМС Республики Ингушетия и страховыми медицинскими организациями, при планировании объема медицинской помощи в начале года и на них должны быть заведомо правильно выделены и распределены в соответствии с потребностью пациентов и критериями качества медицинской помощи (то есть по 13 процедур на диализного пациента медицинской организации).

Таким образом, медицинская организация не может нести ответственность за ошибочное распределение объемов Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Республики Ингушетия с участием Ответчика.

Так, истец, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Ингушетия на 2019 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным в АО "МАКС-М", выбравшим ООО "Диамед" как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи. При этом действующее законодательство не предусматривает каких-либо причин для отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий пациентам бесплатно, в том числе отсутствие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, отсутствие/недостаток выделенных объемов медицинской помощи и так далее.

То есть обязанность медицинской организации в оказании медицинской помощи обусловлена только включением организации в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Право выбора медицинской организации пациентами, и соответственно их гарантия на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС вне зависимости от финансового положения страховщика не обусловлено наличием/отсутствием объемов медицинской помощи у конкретной медицинской организации.

Согласно п.3 ст.21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно п.4 ст.21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений рассматриваемой статьи не следует, что право на выбор медицинской организации пациентом ограничивается выдачей направления лечащим врачом. Наоборот, исходя из положений данной статьи о том, что лечащий врач обязан уведомить гражданина о наличии в регионе нескольких медицинских организаций, оказывающих аналогичные медицинские услуги, следует, что направление лечащего врача является средством реализации права пациента на выбор медицинской организации на основании информации, полученной от лечащего врача.

В рассматриваемом случае, в соответствии с правом граждан (пациентов) на выбор медицинской организации и врача, предусмотренным ст. 21 Закона N 323-ФЗ в ООО "Диамед" обратились пациенты, имеющие полис АО "МАКС-М" и страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, за получением услуг заместительной почечной терапии. Выбор пациентами услуг истца осуществлен путем самостоятельного обращения в медицинскую организацию за жизненно необходимыми процедурами заместительной почечной терапии.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации".

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ч.1 ст.11 Закона N 323-ФЗ) истец вынужден безусловно оказывать медицинскую помощь в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Гарантом соблюдения прав граждан (пациентов) на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает (гражданин) пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно Ответчик.

Согласно положениям ч.1 ст.38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности Ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой на 2020 год и лицензией Истца, данный факт Ответчиком не оспаривался.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая -совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст.3 Закона об ОМС).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений п.1 ст.11 Закона N 323-ФЗ и п.2 ст.20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями п.1 ст.45 Закона об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренной базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона N 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно клиническим рекомендациям "Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации", утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1А).

Также в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения РФ N 11-8/10/2-8266 и Федеральным фондом ОМС N 12578/26/и сказано, что в целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца, как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 -14 в зависимости от календарного месяца).

Количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц должно быть не менее 12-13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть.

Услуги гемодиализа не могут быть отнесены к плановой медицинской помощи, так как отсрочка оказания услуг неотвратимо повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, следовательно услуги заместительной почечной терапии в соответствии со ст.32 Закона N 323-ФЗ являются неотложной медицинской помощью.

Таким образом, услуги заместительной почечной терапии являются жизненно необходимыми процедурами, и не могут быть отменены.

Доказательств некачественного оказания медицинской помощи со стороны Ответчика в материалы дела не предъявлялось, следовательно медицинская помощь признается попадающей под страховое обеспечение и должна быть оплачена.

Сумма задолженности, определенная Истцом, составляет разницу между общей суммой счетов за оказанную медицинскую помощь за период январь-декабрь 2019 года и суммой, оплаченной Ответчиком, и суммарно составляет 1 177 922,10 рублей.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (ч.1 ст.65, ч.2 ст.9 АПК РФ).

Таким образом, суд апелляционной инстанции полагает установленной сумму долга ответчика в истребованном размере (1.177.922,10 рублей, т.1 л.д.80), как и сумму истребованных процентов (86.173,77 рублей за период с 21.02.2019 по 30.04.2020 (т.1 л.д.17)), а также ввиду отсутствия доказательств своевременного погашения долга таковой следует присудить к взысканию с ответчика в пользу истца.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции полагает возможным отменить обжалованный судебный акт в связи с несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта в порядке ч.4 ст.270 АПК РФ, не допущено.

Расходы по оплате госпошлин распределяются согласно ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст.104, 110,176,266,268,269,270,271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 14.12.2020 по делу N А40-82911/20 отменить.

Взыскать с АО "МАКС-М" (ОГРН 1027739099772) в пользу ООО "ДИАМЕД" (ОГРН 1130608004284) 1 264 095 (один миллион двести шестьдесят четыре тысячи девяносто пять) руб. 87 (восемьдесят семь) коп., из них: долг в сумме 1 177 922 (один миллион сто семьдесят семь тысяч девятьсот двадцать два) руб. 10 (десять) коп., проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 86 173 (восемьдесят шесть тысяч сто семьдесят три) руб. 77 (семьдесят семь) коп., а также судебные расходы, связанные с уплатой государственных пошлин, по иску - в сумме 25 641 (двадцать пять тысяч шестьсот сорок один) руб., по апелляционной жалобе - в сумме 3 000 (три тысячи) руб.

Возвратить ООО "ДИАМЕД" (ОГРН 1130608004284) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину по иску в сумме 1 (один) руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

В.Я. Гончаров

Судьи

Б.П. Гармаев Т.Ю. Левина