Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 17 мая 2021 г. N 09АП-3287/21 по делу N А40-120568/2020

г.Москва

17 мая 2021 г.

Дело N А40-120568/20

Резолютивная часть постановления объявлена 12 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 09.12.2020 по делу N А40-120568/20

по иску ООО "Фрезениус Нефрокеа"

к ООО "СК "Ингосстрах-М",

третье лицо: ТФОМС Владимирской области,

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Чернявская И.Н. по доверенности от 01.12.2020,

от ответчика: Дождикова Т.С. по доверенности от 31.12.2020,

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" о взыскании задолженности в размере 1 158 994 руб. за оказанную медицинскую помощь, а также неустойки за просрочку оплаты.

Решением суда от 09.12.2020 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права.

Истец и третье лицо возражают против доводов апелляционной жалобы, просят отказать в ее удовлетворении. Представили письменный отзыв на жалобу и письменные пояснения по делу.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05.10.2017 N 129/17.

Во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

По результатам работы за октябрь-декабрь 2017 года и декабрь 2019 года истцом по договору была оказана медицинская помощь, что подтверждается актами медико-экономического контроля за указанный период, которая не оплачена.

Между тем претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы, по договору не заявлялось.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что истцом не доказано правовых и фактических оснований наличия права на оплату оказанной медицинской помощи на основании договора.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС. Позиция ответчика, изложенная в отзыве на апелляционную жалобу, подтверждается судебной практикой, в том числе Московского округа.

Верховный Суд Российской Федерации указал, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке (апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569, решение Верховного суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 N АПЛ19-477).

Кроме того, в указанных определениях Верховного Суда РФ подтверждена законность п.122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, согласно которому медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов в оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Доводы апелляционной жалобы не основаны на нормах действующего законодательства и подлежат отклонению судом.

Частью 6 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом ПО Правил ОМС от 28.02.2011 и п.212 Правил ОМС от 28.02.2019, установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Согласно п.123 Правил оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи с обоснованной последующей корректировкой.

Таким образом, названными правовыми актами и договором установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

В соответствии с ч.10 ст.36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Основаниями для корректировки объемов согласно ч.6 ст.38 Закона об ОМС могут быть повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением N 1 к договору устанавливается объемы медицинской помощи на год. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно пп.5.16.1. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и, соответственно заключенным истцом с ответчиком договором, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Статья 40 Закона об ОМС регламентирует проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС. В соответствии с ч.2 указанной статьи контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п.9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 и подп.5 п.11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N36, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Данное требование было выполнено ответчиком при выполнении медико-экономического контроля. Были выявлены случаи превышения истцом объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Оплата оказанной истцом медицинской помощи в объемах, утвержденных решением Комиссии, произведена ответчиком в полном размере.

Ответы на обращения ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" по вопросу корректировки объемов медицинской помощи своевременно были направлены заявителю и приложены в материалы рассмотрения дела Арбитражным судом г.Москвы.

Оплата оказанной истцом медицинской помощи произведена ответчиками в пределах утвержденных решением Комиссии объемов в полном размере, а оспариваемые по иску суммы были обоснованно сняты с оплаты ответчиками в соответствии с законодательством ОМС, условиями заключенных договоров по результатам медико-экономического контроля в связи с выставлением счетов на оплату сверх распределенного для ответчика объема предоставления медицинской помощи.

Кроме того, объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования на соответствующий год являются приложением к заключенному между истцом и ответчиками договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

С предложением изменить условия договоров к ответчикам истец не обращался, а в силу ст.310 Гражданского кодекса РФ одностороннее изменение условий договора не допускается.

Согласно п.1 ст.450 Гражданского кодекса РФ изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено кодексом, другими законами или договором.

Следовательно, исковые требования удовлетворению не подлежат.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 09.12.2020 по делу N А40-120568/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

Е.А. Сазонова Л.А. Яремчук