Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 мая 2021 г. N 09АП-9164/21 по делу N А40-116883/2020

г. Москва

24 мая 2021 г.

Дело N А40-116883/20

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гармаева Б.П.,

судей Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хыбыртовой З.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

"ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 22.12.2020 по делу N А40-116883/20 по иску ООО "ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ" к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", третьи лица - МГФОМС, ФОМС о взыскании 14 632 792, 05 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен,

от ответчика: Борисова О.С. по доверенности от 24.12.2020 N Д-504/2020,

от третьих лиц: от МГФОМС - Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/5,

от ФОМС - не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗМЕД" о взыскании задолженности по договору N ОМС-7265917/51-08 от 30.12.2016 в размере 13 165 814, 70 руб., неустойки в размере 818 355, 80 руб., по договору N ДГ-16-328 от 29.12.2016 задолженности в размере 610 709, 20 руб., неустойки в размере 37 912, 35 руб.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 22.12.2020 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В судебном заседании апелляционного суда ответчик и третье лицо МГФОМС возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Истец и третье лицо ФОМС в судебное заседание не явились, дело рассматривалось в их отсутствие в порядке ст. 156 АПК РФ.

Рассмотрев дело в порядке ст. ст. 266, 269, 271 АПК РФ, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В обоснование исковых требований истец указывает, что между истцом ООО "Инновационные технологии" и ответчиком АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключены договоры N ОМС-7265917/51-08 от 30.12.2016, N ДГ-16-328 от 29.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 4.1 договоров, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Истец указывает, что им в 2019 году оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным у ответчика в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 13 165 814, 70 руб. по договору N ОМС-7265917/51-08 от 30.12.2016, на сумму 610 709, 20 руб. по договору N ДГ-16-328 от 29.12.2016 (период с апреля по сентябрь 2019 года).

В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов, ответчиком было отказано, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска, поскольку суд признал правомерным отказ ответчика в оплате услуг сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Суд установил, что в соответствии с нормами Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" при проведении медико-экономического контроля за период апрель 2019 г. - сентябрь 2019 г. страховой медицинской компанией не приняты к оплате счета на сумму: по договору N ОМС-7265917/51-08 от 30.12.2016 на основании Актов МЭК NN 1305879R2049 от 27.05.2019, 1305879R2059 от 21.06.2019, 1305879R2069 от 10.07.2019, 1305879R2079 от 12.08.2019, 1305879R2089 от 11.09.2019, 1305879R2099 от 10.10.2019 в связи с выявлением нарушений с кодом дефекта 5.3.2 ("предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема 6 предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы") было отклонено от оплаты 13 165 814,7 руб.; по договору N ДГ-16-328 от 29.12.2016 на основании Актов МЭК NN 1305879S7049 от 27.05.2019, 1305879S7059 от 18.06.2019, 1305879S7069 от 10.07.2019, 1305879S7079 от 09.08.2019, 1305879S7089 от 09.09.2019, 1305879S7099 от 10.10.2019 в связи с выявлением нарушений с кодом дефекта 5.3.2 ("предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы") было отклонено от оплаты 610 709,16 руб.

Суд установил, что ООО "Инновационные технологии", оказывая услуги по ОМС, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

Как верно указал суд первой инстанции, Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ч. 6 ст. 38) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного дела таких факторов у ООО "Инновационные технологии" не было, доказательств обратного в материалы дела не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Кроме того, истцом, не представлены доказательства обжалования актов МЭК.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции отмечает, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договорами, заключенными между сторонами по делу, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона N 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

В приложении N 1 к договорам сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи, в том числе количество услуг, которое истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам (с учетом дополнительных соглашений к договорам).

Истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи для медицинской организации и объемах финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь, в объеме, не предусмотренном договорами.

Истец не представил ответчику сведений об изменении объемов медицинской помощи по решениям Комиссии в установленный срок, а также не заключил с ответчиком дополнительное соглашение к договору об изменении объемов медицинской помощи, установленных в приложении N 1 к договорам на основании решений Комиссии.

При этом все поступившие в Комиссию обращения истца рассмотрены по существу, решения об увеличении объемов не приняты. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Суд апелляционной инстанции также отмечает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 8 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Истцом не представлены доказательства обжалования решений Комиссии, актов МЭК, а также не представлены доказательства нарушения ответчиком условий договора и взятого на себя обязательства.

При этом решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, содержащие существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь до момента выделения дополнительного объема медицинской помощи.

Суд первой инстанции верно установил, что ответчик представил в материалы дела подписанные акты сверки за 2019 г., которые истец подписал без возражений. Указанные акты сверок подтверждают согласие истца с примененными к нему финансовыми санкциями, предусмотренными положениями договоров и Законом об ОМС.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка представленным в материалы дела доказательствам.

Ссылка истца на дело N А40-242258/18 не имеет отношения к рассматриваемому спору.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 22.12.2020 по делу N А40-116883/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Б.П. Гармаев

Судьи

В.Я. Гончаров Т.Ю. Левина