Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 мая 2021 г. N 09АП-635/21 по делу N А40-55447/2020

г. Москва

24 мая 2021 г.

Дело N А40-55447/20

Резолютивная часть постановления объявлена 18 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ж.В.Поташовой,

судей:	И.А.Чеботаревой, Т.Б.Красновой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания А.А.Егоровой,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "Центр таргетной терапии"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 30.11.2020 по делу N А40-55447/20 (19-399)

по иску ООО "Центр таргетной терапии" (ИНН 5009101813, ОГРН 1155009005051)

к АО "МАКС-М" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772)

третье лицо: ТФОМС Московской области

о взыскании 2 523 279 руб.

при участии:

от истца:	Ярмак А.В. по довв. от 01.01.2020;
от ответчика: от третьего лица:	Кондратов А.Е. по дов. от 01.01.2021; Кириллов К.А. по дов. от 03.12.2020;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр таргетной терапии" обратилось с исковым заявлением к АО "МАКС-М" с участием 3-его лица ТФОМС Московской области о взыскании 2523279 руб. задолженности по договору N 50813/76-58050 от 01.10.2018.

Решением суда от 30.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

ООО "Центр таргетной терапии", не согласившись с выводами суда, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал.

Представители ответчика и третьего лица просили решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Стороны представили письменные пояснения.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст. ст. 266 и 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 01.10.2018 меду истцом и ответчиком заключен договор N 50813/76-58050.

В соответствии с вышеуказанным договором истец обязался оказать услуги, а ответчик принять и оплатить их.

Истец ссылается на то, что он надлежащим образом оказал услуги в период с августа по ноябрь 2019 года на общую сумму 2 523 279 руб., что подтверждается актами приема-передачи, полученными ответчиком.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги не оплачены, задолженности составила 2 523 279 руб. и до настоящего времени им не погашена, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 1 ч.2 ст. 20 Закона об ОМС закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно пп. б п.1 ч.1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 2 статьи 28 Закона об ОМС устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу ч.11 ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

"Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией", утвержденное действующим в настоящее время на территории РФ постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 г. N 255 определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом, целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

В соответствии с ч.б ст. 39 Закона N 326-ФЗ п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N108н, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

В соответствии со ст. 39 Закона об ОМС форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 1355н.

Договор, заключенный сторонами, согласован сторонами, в котором установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Пункт 5.6 заключенного сторонами договора предусматривает обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении между АО "МАКС-М" и ТФОМС МО был заключен договор финансовом обеспечении ОМС N 06-2012 от 30.12.2011.

В соответствии с п. 2.11. договора о финансовом обеспечении СМО обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам па оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии но разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС. по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС, заключенный с истцом договор на ООМП, а также договор о финансовом обеспечении в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах этих объемов медицинской помощи.

Страховые медицинские организации проводят предварительный контроль электронных реестров медицинских услуг, полученных от ТФОМС, формируют и передают в ТФОМС результат обработки, с обязательным заполнением поля Oplata.

Полученный от страховой медицинской организации результат обработки ТФОМС передаёт в медицинскую организацию для возможной коррекции и перевыставления в соответствии с общими принципами.

Из приведенных выше норм в их системном взаимодействии следует, что медицинская организация получает оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь после представления ей страховой медицинской организации реестра счетов и счет на оплату медицинской помощи.

Вместе с тем, истцом в материалы дела не представлено доказательств того, что счета и реестры счетов медицинской организации были направлены в адрес ответчика, следовательно, у страховой медицинской организации не возникло обязанности по оплате оказанной медицинской помощи, поскольку согласно ч. 5 ст. 15, п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 1 и 6 ст. 39 Закона об ОМС, а также п.п.121-123 Правил ОМС такая обязанность возникает только на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Доказательств фактического оказания медицинской помощи за август-ноябрь 2019 года истец не представил.

Согласно ст. ст. 38, 147 Бюджетного кодекса РФ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования.

В соответствии с ч. 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п.110 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной

застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом согласно пункту 5.16.1 договора истец обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Доказательств того, что истцом указанная обязанность была исполнена, в материалы дела не представлено.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия истца по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что, как раз, в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями Федерального закона N 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

В силу п. 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Отклоняя доводы истца и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд перой инстанции верно исходил из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323 -ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Суд учитывает, что обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11. 2010 г. N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14, 37 - 39).

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу положений ст. 5 БК РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст. 11 БК РФ).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Как правильно указал суд в своем решении, истцом не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением N 8 к Порядку организации и приложением N 3 к договорам, заключенным между Сторонами).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326 - ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Сссылка истца на то, что суд первой инстанции при вынесении решения не применил положения части 5 статьи 15, положения части 1 статьи 38 и части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326- ФЗ), несостоятельна и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам Закона N 326-ФЗ, поскольку суд первой инстанции указал, что согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ООМП).

Согласно пункту 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (далее - Правила ОМС) оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и зафиксированный в приложении N 1 к Договору на ООМП.

Установленные в приложении N 1 к Договору на ООМП объемы предоставления медицинской помощи являются существенным условием договора на ООМП и в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации не могут быть изменены медицинской организацией в одностороннем порядке.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС МО на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансировании), заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС МО по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н.

По договору о финансировании страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

По Договору на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ). В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами ОМС.

Судом установлено, что предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящей в Территориальную программу ОМС и не являющуюся предметом Договора на ООМП.

Истец, зная об установленных объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы в мае-сентябре 2019, допустив тем самым одностороннее изменение Договора на ООМП, что прямо противоречит части 1 статьи 450 ГК РФ.

Ответчик Истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении N 1 к Договору на ООМП, не давал, а, следовательно, у Ответчика в силу части 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по Договорам на ООМП в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ возлагает на Ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а части 11, 12 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17 договора о финансировании предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств иштраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансировании).

В соответствии с пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в статье 40, 41 Закона N 326-ФЗ, пунктах 145, 146 Правил ОМС.

В порядке пункта 4.3 Договора на ООМП, пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на Истца в силу пунктов 5.4, 5.8 Договора на ООМП, части 4 статьи 39 Закона N 326-ФЗ возложена обязанность предоставлять Ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно частям 2, 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу частей 2, 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты (далее - МЭК).

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, (далее - Порядок контроля) в приложении N 8 предусмотрен "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Результаты МЭК оформлены актом по форме установленной Порядком контроля.

Так, нарушение по коду 5.3.2. - "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями Договора на ООМП, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3, код дефекта 5.3.2).

При этом, предусмотренное п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), превышениеобъемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии Порядком контроля и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС.

Апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что действующее законодательство Российской Федерации, Договор на ООМП не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать произвести такую оплату от страховой медицинской организации.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком выплаты страхового возмещения, суд считает утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными.

Суд правомерно пришел к выводу, что действующее законодательство Российской Федерации, Договор на ООМП не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать произвести такую оплату от страховой медицинской организации.

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения жалобы.

Исходя из норм ст. ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда, положенные в основу решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого решения суда первой инстанции.

При таких данных апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, поскольку оно принято по представленному и рассмотренному заявлению, с учетом предмета сформулированных заявителем требований, фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 270 АПК РФ, не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 30.11.2020 по делу N А40-55447/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Ж.В.Поташова

Судьи

И.А.Чеботарева Т.Б.Краснова