Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 мая 2021 г. N 09АП-7214/21 по делу N А40-159258/2020

г. Москва

24 мая 2021 г.

Дело N А40-159258/20

Резолютивная часть постановления объявлена 18 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ким Е.А.,

судей: Петровой О.О., Яниной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шайхетдиновой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "Нефромед" на решение Арбитражного суда города Москвы от 24.12.2020 года по делу N А40-159258/20, по иску ООО "Нефромед" к ООО "Альфастрахование-омс", третье лицо - ТФОМС Омской области, о взыскании 876 888,995 рублей.

при участии в судебном заседании:

от истца - Капустенко А.В. по доверенности от 25.02.2021 N 55;

от ответчика - Ахрамеева Е.В. по доверенности от 06.05.2021 N 9;

от третьего лица - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

ООО "Нефромед" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО "Альфастрахование-омс", третье лицо - тфомс Омской области, о взыскании задолженности в размере 856 817,62 рублей за оказанную медицинскую помощь, а также неустойки за просрочку оплаты.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 24 декабря 2020 года по делу N А40-159258/20 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ООО "Нефромед" обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило указанное решение суда первой инстанции отменить, вынести по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на следующее:

- суд неполно исследовал обстоятельства дела, документы, не дал надлежащую оценку доводам истца; выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте www.kad.arbitr.ru в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом о дате и времени судебного заседания.

В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда стороны дали пояснения по делу.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Заслушав представителей сторон, исследовав доказательства, представленные в материалы дела, оценив их в совокупности и взаимной связи в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом установленных обстоятельств по делу апелляционный суд считает доводы подателя жалобы необоснованными в силу следующего.

В соответствии с положениями статей 307 - 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Как следует из положений статьи 421 Гражданского кодекса, стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

Как усматривается из материалов дела, Истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2020 году медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензии от 21 февраля 2020 г. N ЛО-55-01-002681, выданной Министерством здравоохранения Омской области.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В связи с этим между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16 марта 2020 г. N 113 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 Договора, его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 5.1, п. 5.2 Договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Пунктом 4.1 Договора установлено, что страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам путем перечисления средств обязательного медицинского страхования на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 7 числа каждого месяца включительно, следующего за месяцем предоставления в страховую медицинскую организацию реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истцом к оплате ответчику в порядке, установленном Договором, за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в марте 2020 года медицинской организацией были представлены:

- счет на оплату медицинской помощи по ОМС от 31 марта 2020 г. N 1; сводный реестр медицинской помощи (услуг), оказанной в поликлинике за период с 1 марта 2020 г. по 31 марта 2020 г. на общую сумму 901 329,99 рублей. По результатам МЭК за март 2020 года, сумма в размере 856 817,62 рублей была отклонена ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.1.6: "Дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.". Не согласившись с результатами МЭК, истцом ответчику с подписанным актом МЭК был направлен протокол разногласий от 17 апреля 2020 г. N 49-НМ-Н, в котором истец указал, что так как всем пациентам услуги гемодиализа были оказаны в марте, то они включены в реестр за март в полном объеме (что подтверждено записями в первичной медицинской документации) в пределах утвержденных объёмов на I квартал 2020 года.

На протокол разногласий истцу поступило письмо от 21 мая 2020 г. N 83/7, в котором ответчик подтверждает свой отказ в оплате медицинской помощи (услуг) в размере 856 817,62 рублей и считает его обоснованным т.к. "В Омский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС" представлены счет от 31 марта 2020 г. N 1 и реестры счетов к нему на оплату медицинской помощи, оказанной в период с 1 марта 2020 г. по 31 марта 2020 г. Обращаем Ваше внимание, что в число представленных реестров счетов на оплату медицинской помощи Вами необоснованно включены услуги, оказанные в период с 1 марта 2020 г. до 16 марта 2020 г., а именно до даты вступления Договора в силу.". Истец обратился в ТФОМС Омской области исх. от 17 апреля 2020 г. N 50-НМ-Н к акту МЭК за март 2020 года.

Истец обратился в ТФОМС Омской области исх. от 17 апреля 2020 г. N 50-НМ-Н к акту МЭК за март 2020 года.

По результату рассмотрения претензии ТФОМС Омской области, претензия истца признана необоснованной (исх. от 29 мая 2020 г. N 2668/02-03-06) в связи с тем, что "объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Омской области по профилю нефрология в части проведения услуг диализа выделены ООО "НефроМед" решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Омской области 16 марта 2020 г. Договоры на оказание и оплату медицинской помощи со страховыми медицинскими организациями Омским филиалом ООО "Алъфастрахование-омс" и Омским филиалом АО "СК "СОГАЗ" заключены ООО "НефроМед" 16 марта 2020 г. Соответственно, правовых оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией до выделения соответствующих объемов медицинской помощи и заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, у страховых медицинских организаций не имелось.".

Указанное решение истцом не обжаловалось.

Как установлено судом, в соответствии с пунктом 9 Договора он вступает в силу 16 марта 2020 г. и действует по 31 декабря 2020 г.

Подписывая Договор, истец принял на себя обязательство оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик, в свою очередь, обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

В обязанности ответчика в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС и п.п. 4.1, 4.3 Договора входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС (приказ ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор не содержит положений, распространяющих его действия на правоотношения сторон, возникших до заключения Договора, следовательно, в соответствии с ч. 2 ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации для распространения действия Договора на отношения сторон, возникшие до даты его заключения, необходимо прямое указание на это в заключаемом между сторонами Договоре.

Согласно ст. 39 Закона об ОМС и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

На основании вышеизложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Доводы заявителя жалобы отклоняются судом апелляционной инстанции на основании следующего.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона об ОМС) медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 ст. 425 ГК РФ установлено, что договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения.

В соответствии с пунктом 9 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16 марта 2020 г. N 113 (далее - Договор) Договор заключен и вступает в силу с 16 марта 2020 года и действует по 31 декабря 2020 года.

Пункт 2 ст. 425 ГК РФ предусматривает, что стороны вправе установить, что условия заключенного ими договора применяются к их отношениям, возникшим до заключения договора, если иное не установлено законом или не вытекает из существа соответствующих отношений.

Соответственно у Общества не имелось правовых оснований для оплаты спорных случаев по медицинской помощи, оказанной Истцом вне рамок действия Договора.

По Договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 ст. 39 Закона об ОМС).

Согласно части 10 ст. 36 Закона об ОМС объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 138 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Ввиду прямого указания законодательства об обязательном медицинском страховании, необходимым условием для оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи, в рамках действующего Договора является, в том, числе факт выделения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

При этом включение медицинской организации в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, носит заявительных характер, не порождает для Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования безусловную обязанность по выделению ей объемов медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Все вышесказанное подтверждает, что обязательства по оплате спорных случаев оказания медицинской помощи возникает у Общества только при условии соблюдения медицинской организацией в период оказания медицинской помощи всех вышеперечисленных условий, а именно:

- включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- выделение медицинской организации объемов на оказание медицинской помощи;

- наличие заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов решения суда первой инстанции и не содержат указаний на новые имеющие значение для дела обстоятельства, не исследованные судом первой инстанции, в связи, с чем оснований для отмены судебного акта суда первой инстанции по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Апелляционный суд не находит оснований для переоценки выводов суда первой инстанции по примененным нормам права и фактическим обстоятельствам дела.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь пунктом ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.12.2020 года по делу N А40-159258/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.А. Ким

Судьи

О.О. Петрова Е.Н. Янина