Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 мая 2021 г. N 09АП-17472/21 по делу N А40-69795/2020

г.Москва

24 мая 2021 г.

Дело N А40-69795/20

Резолютивная часть постановления объявлена 19 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Елоева А.М., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 22.01.2021 по делу N А40-69795/20

по иску ООО "МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ"

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД",

третьи лица: 1) МГФОМС, 2) ФФОМС,

о взыскании задолженности и неустойки,

при участии в судебном заседании:

от истца: Мякоткина Л.Н. по доверенности от 06.05.2020;

от ответчика: Борисова О.С. по доверенности от 18.01.2021;

от третьего лица 1: Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2021;

от третьего лица 2: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "МЕДИЦИНА И ЯДЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности в размере 21 545 527,86 руб., неустойки в размере 692 663,60 руб.

Решением суда от 22.01.2021 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права.

Ответчик и третьи лица возражают против доводов апелляционной жалобы, просят отказать в ее удовлетворении. Ответчик и третьи лица представили письменные отзывы на жалобу.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя ФФОМС, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между ООО "ВТБ Медицинское страхование" и ООО "Медицина и ядерные технологии" в 2019 году действовал договор N ОМС7270617/51-08 от 30.12.2016.

Согласно внесенным изменениям в договор срок действия договора продлен: в соответствии с соглашением б/н от 20.12.2017 до 31.12.2018 в соответствии с Соглашением б/н от 10.12.2018 до 31.12.2019.

После реорганизации ООО ВТБ Медицинское страхование в форме присоединения 26.03.2020 правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование стало АО "СК "СОГАЗ-Мед".

МГФОМС письмом исх. N 04-03-04/7481 от 03.04.2020 уведомил истца о реорганизации ООО "ВТБ МС" путем присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и о том, что обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в полном объеме переходят к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору истцом в адрес ответчика представлен реестр счетов оказанной медицинской помощи (услуг) за период июль - декабрь 2019 года на общую сумму 21 545 527,86 руб.

В соответствии с нормами Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" при проведении медико-экономического контроля счетов за 2019 года счета истца были уменьшены на общую сумму 21 545 527,86 руб., а именно: счета за июль 2019 года уменьшены на сумму 4 223 463,12 руб.; счета за август 2019 года уменьшены на сумму 2 539 943,82 руб.; счета за сентябрь 2019 года уменьшены на сумму 3 871 507,86 руб.; счета за октябрь 2019 года уменьшены на сумму 3 578 211,81 руб.; счета за ноябрь 2019 года уменьшены на сумму 4 282 122,33 руб.; счета за декабрь 2019 года уменьшены на сумму 3 050 278,92 руб.

По мнению истца, данное уменьшение произведено необоснованно.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что отказ в оплате части услуг заявлен ответчиком обоснованно и в соответствии с нормами действующего законодательства.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

Доводы жалобы о том, что судом допущено неверное истолкование закона, являются несостоятельными и подлежат отклонению оп следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, истец включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, что подтверждается приложением N 11 к Территориальной программе.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст.14, 37 - 39).

В соответствии с ч.9 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п.1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющееся приложением N 1 Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Частью 10 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из этого следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п.1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Как установлено судом первой инстанции, решением Комиссии от 27.12.2018 N 49 ООО "МЯТ" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений ст.5 Бюджетного кодекса РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст.12 Бюджетного кодекса РФ).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п.8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Вместе с тем, истец не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно указал, что действующее законодательство Российской Федерации не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Довод истца о том, что медицинская организация не могла в полной мере реализовать принцип свободы договора, а также, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС относится одновременно к договорам присоединения и публично-правовым договорам не соответствует действующему законодательству.

Согласно ст.37 Федеральный закон N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании ч.5 ст.15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч.2 ст.15 Федеральный закон N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.4 ст.421 Гражданского кодекса РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст.422 Гражданского кодекса РФ).

Статьёй 39 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Указанной статьёй также установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Из материалов дела следует, что договор, заключенный между истцом и ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение N 1 к договору).

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Заключенный между сторонами договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями гл.39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора на оказание услуг.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно указал, что договор не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Довод жалобы о том, что право на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь по ОМС не может быть обусловлено наличием объёмов, также является несостоятельным.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в декабре 2016 года между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, срок действия которого был продлен на 2018 и 2019 годы дополнительными соглашениями (имеются в материалах дела), пунктом 1 которого предусмотрено, что истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 27.12.2018 N 49, Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ООО "МЯТ".

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "Капитал МС".

Приложением N 1 к договору (в редакции дополнительного соглашения от 10.07.2019) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам за 2019 год, составляет 57 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 0 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, 3 услуги в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО.

Всего согласовано услуг на общую стоимость 3 343 574,97 руб.

Истец обращался в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи на 2019 год, что подтверждается письмами от 06.09.2019, от 08.10.2019, от 11.11.2019, от 09.12.2019. Все поступившие в Комиссию обращения ООО "МЯТ" рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии N N 54, 58. Указанные документы имеются в материалах дела.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Общий объем медицинской помощи на 2019 год для ООО "МЯТ" по всем страховым медицинским организациям составил 811 случаев с объемом финансового обеспечения 47 689 938 руб.

Однако ООО "МЯТ", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 3 квартала 2019 года оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором, а именно: амбулаторную медицинскую помощь в количестве 130 услуг на общую сумму 7 625 697,30 руб.

Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи, объем финансового обеспечения, которой установлен договором между сторонами в размере 3 343 574,97 руб., что не оспаривается истцом.

Таким образом, исходя из количества предъявленных к оплате услуг, истец превышал установленные Комиссией объемы, начиная с 3 квартала 2019 года.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов и объемов финансового обеспечения.

Доводы истца о том, что, он не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, равно как и довод о том, что основанием для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС является не решение территориальной Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а наступление страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица) подлежат отклонению по следующим основаниям.

В силу ч.1 ст.12 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.6, ст.7 Федерального закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

Согласно ч.1 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

На основании ч.1 ст.14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве, страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн в ред. От 16.02.2017.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п.16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ, п.121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые п.148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство Российской Федерации и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

При этом п.122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Довод жалобы о том, что у истца отсутствует обязанность обжаловать акта медико-экономического контроля, а также доводы о том, что ответчиком проверены и подтверждены медицинские услуги, стоимость которых предъявлена к взысканию, что подтверждается актами медико-экономического контроля, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п.4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинскою страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля за период с июля по декабрь 2019 года.

Согласно указанным актам ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 4 282 122,33 руб. (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 и приложением N 3 к договору).

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования акта медико-экономического контроля, в случае не согласия медицинской организации с ним.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч.1 ст.42 Федерального закона N 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п.78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный-фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (п.1 ст.65 АПК РФ).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля подписан без замечаний. Следовательно, истец, подписывая акт, признал нарушения со своей стороны условий договора.

Кроме того, в материалы дела не представлено доказательств того, что истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного срока в МГФОМС.

Таким образом, выводы суда о том, что ООО "МЯТ" при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи, являются законными и обоснованными.

Доводы жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

Учитывая изложенное, медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

В соответствии с п.2.20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

Таким образом, несостоятелен довод истца относительно вынужденного превышения установленных ему на 2019 год объемов предоставления застрахованным медицинской помощи, поскольку сроки ожидания указанных исследований начинали бы отсчитываться не с момента перенаправления ООО "МЯТ" пациентов, а с момента получения этими пациентами назначений на указанные виды обследований.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательства того, что ООО "МЯТ" медицинская помощь оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлены.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 22.01.2021 по делу N А40-69795/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

А.М. Елоев Л.А. Яремчук