Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2021 г. N 10АП-5412/21 по делу N А41-60921/2019

г. Москва

28 мая 2021 г.

Дело N А41-60921/19

Резолютивная часть постановления объявлена 26 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 мая 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Боровиковой С.В.,

судей: Виткаловой Е.Н., Семушкиной В.Н.,

при ведении протокола судебного заседания Малофеевой Ю.В.,,

В судебном заседании участвуют представители:

от ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" (ОГРН: 1155029010553, ИНН: 5029204158)- Ярмак А.В. представитель по доверенности от 30.09.20 г;

от ТФОМС МО (ИНН 7702129350, ОГРН 1035000700668) - Бурмистрова Т.А. представитель по доверенности от 03.12.20 г.

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН: 7702129350 ОГРН: 1035000700668) на решение Арбитражного суда Московской области от 04 февраля 2021 года, по делу N А41-60921/19, по заявлению ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" к ТФОМС МО (ИНН 7702129350, ОГРН 1035000700668) о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью МЦ "ГАРМОНИЯ" (далее - ООО МЦ "ГАРМОНИЯ") обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском, уточнённым в порядке ст.49 АПК РФ, к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) о взыскании задолженности в размере 123 805 512 руб. 00 коп.

Решением Арбитражного суда Московской области от 31.01.2020, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 04.06.2020, иск удовлетворен частично, с ответчика в пользу истца взыскано 2484730 руб. 60 коп. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, а также 4014 руб. расходов по оплате государственной пошлины, в остальной части иска в удовлетворении отказано.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 22.09.2020 решение Арбитражного суда Московской области от 31.01.2020 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 04.06.2020 по делу N А41-60921/2019 отменены в части отказа ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" во взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, дело передано на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

При новом рассмотрении дела судом, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принято к рассмотрению заявление ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" об уточнении исковых требований, в связи с чем, истец просил взыскать с ответчика 3155869 руб. 60 коп. (2 441 677 руб. 20 коп. - недоплаченные за февраль и апрель 2019 года, а также суммы 5 446 руб. 80 коп. и 708 745 руб. 60 коп. - неправомерно удержанные Фондом в феврале и апреле 2019 года).

Решением Арбитражного суда Московской области по делу от 04 февраля 2021 года, по делу N А41-60921/19заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ТФОМС МО обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда, полагая, что судом не полностью исследованы обстоятельства, имеющие значение для дела, а так же неправильно применены нормы процессуального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы возражал, сославшись на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Заслушав представителей истца и ТФОМС МО, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, арбитражный апелляционный суд находит апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Как следует из материалов дела, ООО МЦ "ГАРМОНИЯ" (ОГРН: 1155029010553, ИНН: 5029204158) включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 502826) и участвует в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).

Представление медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется истцом в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, независимо от их территориальной принадлежности и места жительства.

За период с 01 февраля по 28 февраля 2019 года и с 01 апреля по 30 апреля 2019 ; года, истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - "иногородние граждане").

Как указал истец, объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 124015158,00 руб., что подтверждается следующими счетами, направленными и принятыми ответчиком:

Счет N 0219-282601-55/Б от 12.03.2019 за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2019 года на сумму 30 426 556, 00 рублей.

Счет N 0419-282601-55/Б от 20.05.2019 за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2019 года на сумму 93 588 602, 00 рубле

В соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н представленные расчетные документы не были оплачены Фондом медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в полном объеме в установленный срок (не позднее 25 дней с момента предоставления медицинской организацией счета),

Указанное обстоятельство и послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском, поскольку претензия направленная ответчику оставлена последним без удовлетворения.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требовании, признал их обоснованными.

Оспаривая решение суда по мотивам, изложенным в апелляционной жалобе министерство указало, что ответчик указывает, что решение суда необоснованное.

Апелляционный суд не может согласиться с данными доводами заявителя апелляционной жалобы в силу следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных Гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской 'Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов установленном названным Кодексом.

В соответствии с положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществил определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС н в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участником обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному Медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, Предусмотренных Федеральным законом.

При этом, положениями статьи 37 и части 'I статьи 39 Закона об ОМС установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования - не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н (далее - Правила ОМС) (документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, вступившего в силу с 27.05.2019).

Согласно положениями части 8 статьи 34 Закона об ОМС и пункта 133 Правил ОМС, действующих в спорный период, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с положениями пункта 134 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным яйцам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как следует из материалов дела, истцом в период с феврале и апреле 2019 года оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, что подтверждается выставленными в адрес ответчика счетами.

Доказательства оплаты этих счетов в порядке и сроки, установленные Законом N 326-ФЗ и Правилами ОМС, Фондом в материалы дела не представлены.

Поскольку материалами дела подтверждён факт оказания истцом медицинских услуг, а также доказан факт направления необходимой документации в адрес Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области в соответствии с установленным нормативными правовыми актами порядком, требования истца о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования правомерно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

В обоснование доводов жалобы ответчик указал, что денежные средства на сумму 714192 рублей 40 копеек не подлежат оплате, поскольку они должны быть вычтены из объема оказанных услуг по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выявленных на основании актов МЭЭ/ЭКМП.

Между тем, имеющиеся в материалах дела документы, которыми оформлены результаты МЭК фондов по месту страхования, не могут являться основанием для такого в силу п. п. 9, 10 ст. 40, п. 1 ст. 41 Закона об ОМС и пунктов 167-170 Правил в действующей редакции.

Исходя из положений части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления. медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, если медицинская помощь оказана за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводятся территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС (пункт 167 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 140 Правил ОМС (пункт 168 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 141 Правил ОМС (пункт 169 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно пункту 142 Правил ОМС (пункт 170 Правил в действующей с 27.05.2019 редакции) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико- экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

По смыслу указанных положений Правил ОМС полномочиями по осуществлению МЭК, МЭЭ и ЭКМП в отношении медицинской организации обладает территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана соответствующая помощь. Отсутствие у территориального фонда субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, полномочий на проведение МЭК в отношения счета (реестра счетов) медицинской организации по месту оказания медицинской помощи, подтверждается также содержанием пунктов 139-142 Правил ОМС (пункты 167-170 Правил в действующей редакции).

При таких обстоятельствах, доводы ответчика о том, что результаты медико- экономического контроля, проведенного территориальным фондом ОМС но месту страхования, являются основанием для применения к истцу мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ несостоятельны, поскольку территориальному фонду ОМС по месту страхования представлены полномочия по проведению медико-экономического контроля только в отношении счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи.

Оспаривая решение суда первой инстанции, ответчик указывает иные медико-экономическис экспертизы, которые сами по себе не являются основанием для неоплаты счетов медицинской организации.

Указанные медико-экономическис экспертизы предусмотрены нормами пунктов 171, 172 Правил ОМС в действующей редакции и проводятся Фондом не в целях проверки медицинской помощи и применения к медицинской организации мер предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС (пункты 167, 168 Правил ОМС), а в целях урегулирования финансовых разногласий между территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи и по месту страхования.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу об отсутствии оснований для уменьшения суммы к оплате по счетам медицинской организации на основании МЭК проведенного территориальным фондом по месту страхования, не имеющим соответствующих полномочий на ревизию счетов Общества.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учpeждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Уплаченная Обществом государственная пошлина при подаче иска составила 200 ООО руб., т.к. цена иска составляла 103 336 745,8 руб. Поэтому размер госпошлины, рассчитанной в соответствии с частью 1 ст. 333.21 НК РФ, составил 206 000 руб., из которых: 200 000 руб. - максимальная величина государственной пошлины при подаче иска, содержащее имущественное требование; 3 000 руб. - госпошлина, уплаченная Обществом при подаче апелляционной жалобы; 3 000 руб. - госпошлина, уплаченная Обществом при подаче кассационной жалобы.

Добровольное погашение Фондом задолженности после подачи Обществом иска не снимает с Фонда обязанности по возмещению всей суммы расходов, понесенных Обществом в связи с рассмотрением настоящего судебного дела, как со стороны, проигравшей в споре.

.Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого решения Арбитражного суда Московской области.

Иное толкование заявителем апелляционной жалобы положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, сделанных при рассмотрении настоящего спора по существу, апелляционным судом не установлено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 04 февраля 2021 года, по делу N А41-60921/19, оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий

С.В. Боровикова

Судьи

Е.Н. Виткалова В.Н. Семушкина