Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 31 мая 2021 г. N 07АП-3236/21 по делу N А45-31272/2020

город Томск

31 мая 2021 г.

Дело N А45-31272/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 27 мая 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31 мая 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Логачева К.Д.,

судей Кривошеиной С.В.,

Хайкиной С.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Винник А.С., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (N 07АП-3236/2021) на решение от 25.02.2021 Арбитражного суда Новосибирской области по делу NА45-31272/2020 (судья Хорошилов А.В.), по заявлению Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1027739714606, ИНН 7713059497, г. Москва, бульвар Бескудниковский, 59А) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019, г. Новосибирск, пр. Красный, дом 42А), о признании незаконным акта медико-экономической экспертизы от 10.08.2020 N594.

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: Ветошкин А.А., Доверенность от 09.01.2019,

от заинтересованного лица: Евсевлеева Т.В., доверенность от 11.01.2021.

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - заявитель, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС НСО, фонд) о признании недействительным ненормативного правового акта ТФОМС НСО - акта медико-экономической экспертизы от 10.08.2020 N 594, составленного в отношении учреждения (далее - оспариваемый акт).

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 25.02.2021 заявленные требования удовлетворены. Признан недействительным ненормативный правовой акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - акт медико-экономической экспертизы от 10.08.2020 N 594, составленный в отношении Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. На Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области возложена обязанность устранить допущенное нарушение прав и законных интересов Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Не согласившись с указанным решением, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная жалоба мотивирована несогласием с решением суда первой инстанции. Указывает, что решение незаконно и подлежит отмене в связи с несоответствием вывода суда фактическим обстоятельствам дела. Так апеллянт полагает, что в данном случае имел место один законченный случай лечения пациента, что предполагает необходимость использования коэффициента сложности лечения пациента, что предусмотрено методическими рекомендациями и тарифным соглашением.

В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) от учреждения поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором оно, отклоняя доводы фонда, просит оспариваемое решение оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Представители сторон в судебном заседании поддержали свои правовые позиции.

Проверив материалы дела в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 10.08.2020 в результате проведенной специалистом-экспертом ТФОМС НСО МЭЭ медицинской помощи, оказанной в учреждении (Новосибирский филиал), по мнению заинтересованного лица, было выявлено нарушение, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 28.02.2019 года N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").

По итогам указанной МЭЭ специалистом-экспертом составлен оспариваемый акт медико-экономической экспертизы N 594 от 10.08.2020, решение к акту медико-экономической экспертизы N 594 от 10.08.2020. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), было отказано в оплате оказанной медицинской помощи в размере 40 812,67 рублей и применен штраф в размере 2 103,39 рублей.

Не согласившись с оспариваемым актом заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что в данном случае имел место один законченный случай лечения пациента, а также о том, что хирургическое вмешательство, проводилось одновременно на двух парных органах.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также 4 устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого акта и обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на орган или лицо, которые приняли соответствующий акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Вместе с тем заявитель в силу положений статьи 65 АПК РФ обязан доказать те обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих доводов.

Учреждение является медицинской организацией, являющейся субъектом системы обязательного медицинского страхования, осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (далее - Программа) и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе программы ОМС.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ ТФОМС Новосибирской области вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок) (до 29.06.2019 действовал приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230).

ФФОМС реализует государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и является одним из основных субъектов ОМС.

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108 н (далее - Правила).

В соответствии с пунктом 162-171 Правил, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом N 36.

Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил.

Таким образом, Правила содержат иные, чем установлено Порядком N 36, процедуру и сроки проведения проверок в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории страхования.

Правила напрямую указывают на наличие права Территориального фонда по месту страхования не принять и не оплатить счет в случае наличия причин, требующих дополнительного рассмотрения, а территориального фонда по месту оказания медицинской помощи - обязанности провести медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета. В связи с указанным, доводы заявителя о том, что оплата счета со стороны ТФОМС НСО, произведенная после первоначального МЭК, является подтверждением отсутствия дефектов и нарушений со стороны медицинской организации, не могут быть приняты во внимание.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, пациент (ИБ 466417/5 и ИБ 466417/6) дважды проходил лечение. Первая госпитализация для оперативного лечения катаракты правого глаза, вторая госпитализация по поводу оперативного лечения левого глаза. Решение о возможности лечения второго глаза было принято после окончания лечения первого глаза, на основании личного решения пациента, после оценки клинической картины и общего состояния пациента. Лечение первого глаза было завершено, курс был закрыт, при втором обращении пациента осуществлялось лечение второго глаза.

Заявителем оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, счет на оплату оказанных услуг N 915 от 06.05.2020 был сформирован согласно тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, совместных приказов ТФОМС НСО и Минздрава НСО о распределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения в рамках базовой программы, на основании действующих и утвержденных тарифов на оплату медицинской помощи и оплачен ТФОМС НСО 16.06.2020 года.

ТФОМС НСО провел МЭК и произвел оплату представленного заявителем счета оказанной медицинской помощи и направил в ТФОМС Республики Хакасия (по месту страхования пациентов) счет N 00740 от 23.06.2020 по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Новосибирской области гражданам, застрахованным на территории Республики Хакассия, для возмещения.

ТФОМС Хакасии после проведения МЭК счета, представленного ТФОМС НСО, указал, что некоторые позиции требуют дополнительного рассмотрения в связи с выявлением дефекта пункта 33 федерального справочника (повторное обращение гражданина в течение 30 дней), о чем был составлен Акт N ACT 00740 от 23.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету.

23.06.2020 ТФОМС НСО после получения Акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, была проведена МЭЭ.

Как следует и оспариваемого акта, основанием для его составления является вывод о некорректном применении тарифа, со ссылкой на положения пункта 4.6 "Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования" (в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования) направленной письмом ФФОМС от 13.12.2019 N 17151/26-1/и, который регламентирует применение КСЛП, в частности при проведении однотипных операций на парных органах, положения данного пункта предусматривают, что к данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы, перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в таблице ("факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы" - в данном случае).

В оспариваемом акте также зафиксировано, что пациент обследован в плановом порядке, 09.04.2020 проведены факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и задний капсулорексис на правом глазу, вторая госпитализация плановая для оперативного лечения по поводу осложненной катаракты, обследован в плановом порядке, 13.04.2020 проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что имело место два законченных случая лечения пациента, а не один как решил Фонд.

Довод апеллянта об обратном отклоняется судом апелляционной инстанции за необоснованностью, поскольку из материалов дела следует, что имело место два обращения пациента за оказанием медицинской помощи, при этом каких либо данных о неизбежности или необходимости второго обращения для завершения лечения по первому обращению, заинтересованным лицом не представлено, данный вывод следует также из выписной справки от 10.04.2020.

Оценивая иные доводы апеллянта, суд апелляционной инстанции с учетом вышеизложенных норм права, фактических обстоятельств настоящего дела и доказательств, представленных сторонами, также приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по указанным в ней причинам.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельств и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу.

Суд апелляционной инстанции полагает, что, исходя из заявленных требований, с учетом обстоятельств, входящих в предмет доказывания и установленных судом, оценив все имеющиеся в материалах дела доказательства, доводы сторон и оценив все в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявления.

Суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции нарушений норм материального и норм процессуального права не допущено. Оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены определения у суда апелляционной инстанции не имеется. Апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 25.02.2021 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-31272/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Председательствующий

К.Д. Логачев

Судьи

С.В. Кривошеина С.Н. Хайкина