Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 мая 2021 г. N 09АП-14927/21 по делу N А40-1844/2020

город Москва

31 мая 2021 г.

Дело N А40-1844/20

Резолютивная часть постановления объявлена 25.05.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 31.05.2021.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Гармония"

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 29 января 2021 года по делу N А40-1844/20

по иску Общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Гармония"

(ИНН 5029204158, ОГРН 1155029010553)

к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование

(ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581)

третье лицо: ТФОМС МО

о взыскании.

при участии в судебном заседании:

от истца Ярмак А.В. по доверенности от 30.09.2020 б/н,

от ответчика Боктаева С.Д. по доверенности от 18.01.2021 N Д-167/2021,

от третьего лица Бубненков А.Е. по доверенности от 23.12.2020 N исх-13664/02-01,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Гармония" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование о взыскании задолженности по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 02.04.2018 N ОМС-7292218/51 в размере 4714 619 руб.

Решением суда от 29.01.2021 в удовлетворении иска отказано.

На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца поддержал требования и доводы жалобы; представители Ответчика и Третьего лица заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Установлено, что между Обществом с ограниченной ответственностью МЦ "Гармония" и Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование заключен договор N ОМС-7292218/51 от 02.04.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее -Договор).

Во исполнение названного договора Общество в период с 01 мая 2019 по 30" сентября 2019 года включительно оказала застрахованным лицам медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования на общую сумму в размере 4714 619 руб.

Для оплаты вышеуказанной суммы Обществом были выставлены, а Страховой компанией приняты к оплате следующие счета: N 0519-282601-28/А1 от 11.06.2019 за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года на сумму 913 600 руб., N0619-282601-28/А1 от 10.07.2019 за медицинскую помощь, оказанную в июне 2019 года на 1042 488 руб., N 0719-282601-28/А1 от 12.08.2019 за медицинскую помощь, оказанную в июле 2019 года на сумму 1206 707 руб., N 0819-282601-28/А1 от 11.09.2019 за медицинскую помощь, оказанную в августе 2019 года на сумму 977 535 руб., N 0919-282601-28/А1 от 09.10.2019 за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 года на сумму 574 289 руб.

Согласно п. 5.1-5.2 договора, ООО МЦ "Гармония" обеспечивает застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку требования истца об оплате оказанной медицинской помощи Ответчиком добровольно не исполнено, Истец просит в судебном порядке взыскать заявленную ко взысканию задолженность.

Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

Судом первой инстанции учтено, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организации и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

П. 151 Правил ОМС устанавливает обязанность медицинской организации и страховой медицинской организации в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Установлено, что данная обязанность Ответчиком добросовестно исполнена, что подтверждается письмами-обращениями в Комиссию по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования о перераспределении объемов медицинской помощи.

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями.

Согласно пункту 5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд.

Истец решения Комиссии о распределении объемов медицинской помощи и финансовых средств в судебном порядке не оспаривал.

Кроме того, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Однако Истцом не представлено доказательств, подтверждающих то, что им соблюдена установленная указанная выше обжалования в ТФОМС МО актов контроля.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Как следует из материалов дела, Истцом предъявлены к оплате счета и реестры счетов за период май - сентябрь 2019 г.

На основании статей 40, 41 Закона страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства РФ.

В соответствии с нормами Порядка контроля N 36 при проведении медикоэкономического контроля за период май 2019 г. - сентябрь 2019 г. страховой медицинской компанией не приняты к оплате счета на сумму:

на основании Акта МЭК N 0519_28_282601а от 24.06.2019 (Реестр актов медикоэкономического контроля N 1905-28-282601 от 24.06.2019) за период с 1.05.2019 по 31.05.2019 года по счету N 0519-28-282601 а от 11.06.2019 отклонено от оплаты по коду 5.3.2 (согласно Приложению N3 к Договору) 913 600 руб.;

на основании Акта МЭК N 0619_28_282601а от 24.07.2019 (Реестр актов медикоэкономического контроля N 1906-28-282601 от 24.07.2019) за период с 1.06.2019 по 30.06.2019 года по счету N 0619-28-282601 а от 10.07.2019 отклонено от оплаты по коду 5.3.2 (согласно Приложению N3 к Договору) 1 042 488 руб.;

на основании Акта МЭК N 0719_28_282601а от 19.08.2019 (Реестр актов медикоэкономического контроля N 1907-28-282601 от 19.08.2019) за период с 1.07.2019 по 31.07.2019 года по счету N 0719-28-282601 а от 12.08.2019 отклонено от оплаты по коду 5.3.2 (согласно Приложению N3 к Договору) 1 206 707 руб.;

на основании Акта МЭК N 0819_28_282601а от 18.09.2019 (Реестр актов медикоэкономического контроля N 1908-28-282601 от 18.09.2019) за период с 1.08.2019 по 31.08.2019 года по счету N 0819-28-282601 а от 11.09.2019 отклонено от оплаты по коду 5.3.2 (согласно Приложению N3 к Договору) 977 535 руб.;

на основании Акта МЭК N 0919_28_282601а от 17.10.2019 (Реестр актов медикоэкономического контроля N 1909-28-282601 от 17.10.2019) за период с 1.09.2019 по 30.09.2019 года по счету N 0919-28-282601 а от 09.10.2019 отклонено от оплаты по коду 5.3.2 (согласно Приложению N3 к Договору) 574 289 руб.

Таким образом, на основании вышеуказанных Актов МЭК было отклонено от оплаты 4714 619 руб.

В силу п. 78 Порядка контроля N 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Истец претензий Ответчику в предусмотренном законодательством об ОМС порядке не направлял, свое несогласие с результатами контроля не выражал.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС, предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

По настоящему спору Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

В этой связи медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит и исковые требования, заявленные ООО МЦ "Гармония" не подлежат удовлетворению.

Суд апелляционной инстанции по доводам апелляционной жалобы не находит оснований для иной, нежели данной судом первой инстанции, оценки представленных в материалы деле доказательств, и установлении на их основе иных имеющих значение для дела обстоятельств, которые бы свидетельствовали о наличии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 29 января 2021 года по делу N А40-1844/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев В.Я. Гончаров