Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 июня 2021 г. N 09АП-49870/20 по делу N А40-91302/2020

г. Москва

04 июня 2021 г.

Дело N А40-91302/20

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи: Елоева А.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "ЕВРОМЕД" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 20.08.2020 по рассмотренному в порядке упрощенного производства делу N А40-91302/20 по иску ООО "ЕВРОМЕД" (ОГРН: 1137154029913) к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН: 1027739008440) о взыскании по договору N 7709-98/34 от 01.01.2016 суммы долга в размере 680 084, 91 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Лазаренко И.В. по доверенности от 30.12.2020,

от ответчика: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЕВРОМЕД" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности по договору N 7709-98/34 от 01.01.2016 в размере 680 084 руб. 91 коп.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства по правилам гл. 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 20.08.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в полном объеме, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы, ответчик указывает, что судом первой инстанции не дана оценка ряду обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора, в том числе доводу истца о том, что медицинская организация не может отказать в оказании бесплатной медицинской помощи.

Согласно ст. 272.1 АПК РФ апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Определением Девятого арбитражного апелляционного суда от 20.04.2021 по рассмотрению апелляционной жалобы назначено судебное заседание.

Представитель ответчика в суд апелляционной инстанции не явился, о месте и времени судебного заседания извещен надлежащим образом в порядке ч. 6 ст. 121, ст.156 АПК РФ, жалоба рассмотрена в его отсутствие.

Ходатайств об отложении судебного разбирательства и иных процессуальных ходатайств от ответчика не поступало.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителя истца, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Судом первой инстанции установлено, что 27.03.2020 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (правопреемник ООО ВТБ Медицинское страхование) и ООО "Евро Мед" (медицинская организация) заключили дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 7709-98/34 от 01.01.2016, которым стороны согласовали изменения в договор N 7709-98/34 от 01.01.2016: права и обязанности ООО ВТБ Медицинское страхование по договору переходят с 26.03.2020 к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация), являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование.

На основании п.п. 5.6, 5.8 договора, на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период с августа 2019 года по декабрь 2019 года на общую сумму в размере 680 084 руб. 91 коп., указав на отсутствие ее оплаты ответчиком.

Истцом в качестве доказательства обстоятельств оказания услуг были представлены в материалы дела копии актов медико-экономического контроля, копии реестров медицинских услуг, копии счетов на оплату, выставленных страховой медицинской организации для оплаты на общую сумму 680 084 руб. 91 коп.

Согласно пункту 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В результате проведения медико-экономического контроля ответчиком были выявлены нарушения предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Факты нарушений подтверждаются представленными в материалы дела актами.

Выставленные истцом счета на оплату, оказанной медицинской помощи:

за август 2019 года в размере 172 445 руб. 84 коп. счет снят с оплаты на основании акта медико-экономического контроля Х_6911-нп от 16.09.2019;

за сентябрь 2019 года в размере 141 370 руб. 48 коп. счет снят с оплаты на основании акта медико-экономического контроля Х_7052-нп от 15.10.2019;

за октябрь 2019 года в размере 133 697 руб. 98 коп. счет снят с оплаты на основании акта медико-экономического контроля Х_7460-нп от 19.11.2019;

за ноябрь 2019 года в размере 135 401 руб. 86 руб. - реестр счетов не прошел автоматизированный формально-логический контроль, медицинская организация ошибки не устранило, услуги к оплате не перевыставляло;

за декабрь 2019 года в размере 97 168 руб. 75 коп. счет снят с оплаты на основании акта медико-экономического контроля б/н от 24.01.2020.

Уклонение ответчика от оплаты данной задолженности послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции, исследовав и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь положениями норм действующего законодательства Российской Федерации, обоснованно исходил из доказанности факта нарушения - предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в результате чего, к истцу применены санкции по коду 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение N 8 к Порядку контроля).

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции, считает, что, суд правильно установил фактические обстоятельства дела, полно и всесторонне исследовал и оценил доказательства, имеющиеся в деле.

Доводы заявителя жалобы об обратном, отклоняются судом апелляционной инстанции по следующим основаниям.

В соответствии с п. 4.1 договора на ООМП ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Из положений Федерального закона N 326-ФЗ и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ООМП) следует, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль в соответствии с порядком организации контроля, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Федерального закона N 326-ФЗ), п.84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (Порядок N36), при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы.

Истцом не представлены доказательства обжалования актов медико-экономического контроля. Акты подписаны истцом без каких-либо разногласий.

Согласно п. 2.2. договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Заключая договор на ООМП, истец с данными условиями согласился, тем самым признал право на применение санкционных мер, определенных приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N36.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При этом решения комиссии обязательны для исполнения всеми участниками системы ОМС.

Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС МО было установлено и доведено до сведения государственное задание по обеспечению населения Калужской области государственных гарантий бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС на 2019 год.

Решение комиссии о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось. Доказательств обратного суду не представлено.

Согласно п.5.4 договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе и об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, истцом не представлено.

Судебной коллегией исследовано наличие возможности у страховой медицинской организации на обращение в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области. Согласно положениям статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в случае превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд может принять решение об предоставление недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

Однако в данной статье также содержатся условия для принятия соответствующего решения, таковыми могут выступать: повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Исследовав материалы дела, а также заслушав представителя истца в ходе судебного заседания, судом апелляционной инстанции не установлено надлежащее доказательство ни одного из перечисленных выше условий.

Услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, могут быть оплачены только по решению самой комиссии.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договоров, ответчиком исполнены надлежащим образом.

Довод истца о том, что судом не учтено то обстоятельство, что истец не может отказать в оказании медицинских услуг обратившихся в рамках ОМС, отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В свою очередь, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, доказательств чего истцом не представлено.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, предусмотренным как Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", так и договором.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 20.08.2020 по делу N А40-91302/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Судья

А.М. Елоев