Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 июня 2021 г. N 09АП-74809/20 по делу N А40-78234/2020

г. Москва

04 июня 2021 г.

Дело N А40-78234/20

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Веклича Б.С., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "Центр эко" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 06.11.2020 по делу N А40-78234/20 по иску ООО "Центр эко" к АО "Макс-М", третье лицо: Территориальный фонд ОМС Псковской области о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Ерохин С.В. по доверенности от 03.02.2021,

от ответчика: Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2021,

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр эко" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "Макс-М" о взыскании суммы задолженности в размере 380 067 руб. 38 коп., пени в размере 7 601 руб. 35 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС Псковской области.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 06.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в полном объеме, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Обосновывая доводы апелляционной жалобы, истец ссылается на необоснованность выводов суда о том, что истцом оказана медицинская помощь застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением комиссии.

Ответчик в порядке ст.262 АПК РФ представил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица в суд апелляционной инстанции не явился, о месте и времени судебного заседания извещен надлежащим образом в порядке ч.6 ст.121, ст.156 АПК РФ, жалоба рассмотрена в его отсутствие.

Ходатайств об отложении судебного разбирательства и иных процессуальных ходатайств от третьего лица не поступало.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, просил отменить обжалуемое решение, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, считает, что решение суда обоснованно, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, выслушав пояснения представителей сторон, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы.

Судом первой инстанции установлено, что 09.01.2017 между АО "МАКС" (страховая медицинская организация) и ООО "ЦЕНТР ЭКО" (медицинская организация) был заключен договор N 109/М на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании п.п. 5.6, 5.8 договора, на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Обосновывая исковые требования, истец ссылается на неоплату страховой медицинской организацией, выставленного счета N 102Н19121 от 09.01.2020 за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2019 года на сумму 380 067 руб. 38 коп.

На претензию истца ответчик направил в адрес медицинской организации письмо N МЕД-28-3-16/2670 от 20.04.2020 об отказе в удовлетворении требований, в связи с превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке ТП ОМС Псковской области на 2019 год.

Не согласившись с данным отказом, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п.65 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (Порядок), п.84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (Новый порядок) при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции, исследовав и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь положениями норм действующего законодательства Российской Федерации, в том числе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", обоснованно исходил из доказанности факта нарушения - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в результате чего, к истцу применены санкции по коду 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции, считает, что, суд правильно установил фактические обстоятельства дела, полно и всесторонне исследовал и оценил доказательства, имеющиеся в деле.

Доводы заявителя жалобы об обратном, отклоняются судом апелляционной инстанции по следующим основаниям.

Правоотношения между участниками системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которыми являются страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации (МО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС), реализуются на основе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Федеральный закон N 326-ФЗ).

Медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

Из положений Федерального закона N 326-ФЗ и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ООМП) следует, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль в соответствии с порядком организации контроля, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу п. 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на ООМП.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (ч.9 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ, п.п. 10, 19, 37 Порядка, п. 12, 26, 50 Нового порядка).

В соответствии с п. 4.1 договора на ООМП ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

При этом Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

Согласно п. 2.2. договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 110 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Как установлено судом, из договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Заключая договор на ООМП, истец с данными условиями согласился.

Тем самым МО признает за СМО право на применение санкционных мер, определенных приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N36 и тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию граждан Псковской области на 2019 год.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Частью 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях выявления установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации (п. 8 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 9 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является в том числе необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем, истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания для предоставления средств из нормированного страхового запаса в соответствии, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к Правилам) комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу положений ст. 5 БК РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете. Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст. 11 БК РФ).

Как правильно указал суд первой инстанции, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Положениями Закона и договора на ответчика возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с ч. ч. 9, 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля).

Приложением к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), устанавливающий санкции, применяемые при выявлении по результатам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи нарушений, допущенных медицинской организацией.

В соответствии с п. 5.3.2 указанного Перечня оснований предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

При этом довод истца об отсутствии в материалах дела доказательств превышения объемов, установленных на 2019 год, в том числе акта медико-экономического контроля, апелляционным судом отклоняется, поскольку при рассмотрении дела в суде первой инстанции, истцом не заявлялось об отсутствии доказательств превышения объемов, кроме того, из содержания искового заявления следует, что самим истцом заявлены требования о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную истцом в декабре 2019 года, снятую с оплаты в связи с превышением установленных объемов.

Ссылка заявителя жалобы на отсутствие в материалах дела документов, приложенных им в обоснование своей правовой позиции, несостоятельна, поскольку представленные истцом документы имеются в электронном виде в системе "Картотека арбитражных дел" (раздел "Электронное дело"), хотя в материалы дела на бумажном носителе не распечатаны и не приложены, при этом отсутствие в материалах дела документов на бумажном носителе, поданных в электронном виде, не свидетельствует о фактическом их отсутствии в материалах дела.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке и сроки, в отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи, отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, предусмотренным как Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", так и договором.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 06.11.2020 по делу N А40-78234/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Б.С. Веклич Л.А. Яремчук