Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 7 июня 2021 г. N 09АП-77266/20 по делу N А40-69762/2020

г. Москва

07 июня 2021 г.

Дело N А40-69762/20

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС Ставропольского края на решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2020 по делу N А40-69762/20

по иску ООО "ЦЕНТР ЭКО" (ИНН 2635226685, ОГРН 1172651006307)

к ООО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528)

третье лицо: ТФОМС Ставропольского края

о взыскании

при участии в судебном заседании:

от истца: Ерохин С.В. по доверенности от 22.05.2020 б/н,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: Васильев М.Ю. по доверенности от 11.01.2021 N 02/06,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦЕНТР ЭКО" (истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (ответчик) о взыскании задолженности в размере 1 184 280 руб. 16 коп., неустойки в размере 36 637 руб. 93 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2020 с ответчика в пользу истца взыскано 1 184 280 руб. 16 коп. долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 24 452 руб. 73 коп. Требование истца о взыскании пени в сумме 36 637 руб. 93 коп. оставлено без удовлетворения с отнесением на истца расходов по уплате госпошлины в сумме 756 руб. 26 коп.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, третье лицо подало апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В судебном заседании апелляционного суда третье лицо поддержало доводы апелляционной жалобы.

Истец возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Ответчик в судебное заседание не явился, дело рассматривалось в его отсутствие в порядке ст. 156 АПК РФ.

Рассмотрев дело в порядке ст. ст. 266, 269, 271 АПК РФ, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В обоснование исковых требований истец указывает, что между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 918 от 01.04.2019, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тариф на оплату медицинской помощи за законченный случай лечения по проведению ЭКО установлен Тарифным соглашением в сфере ОМС Ставропольского края на 2019 год и составляет 114 643,67 рублей.

В соответствии с п. 4.1. договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам до 20 числа каждого месяца

Истец указывает, что во исполнение договора им направлены следующие счета для оплаты медицинской помощи, оказанной в 2019 году: N 9 от 05.08.2019 на сумму 114 643 руб., 67 коп., N 10 от 03.09.2019 на сумму 310 612 руб. 37 коп., N13 от 02.10.2019 на сумму 556 180 руб., 50 коп., N16 от 31.10.2019 на сумму 271 307 руб., 56 коп., N17 от 27.12.2019 на сумму 271 307 руб., 56 коп. Итого 1 524 051,66 руб. Кроме того, в соответствии с заявкой на авансирование за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 года, в медицинскую организацию от страховой медицинской организации поступил платеж в сумме 29 159,5 руб.

Между тем, истец указывает, что в полном объеме оказанные услуги оплачены не были, задолженность составляет 1 184 280 руб. 16 коп., что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Частично удовлетворяя исковые требования в сумме 1 184 280 руб. 16 коп., суд первой инстанции исходил из доказанности факта оказания истцом услуг и отсутствия доказательств их оплаты ответчиком. При этом суд указал, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Суд указал, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Суд указал, что материалами дела подтверждается, не отрицается сторонами, факт оказания истцом медицинских услуг во исполнение договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности. Ответчиком не представлено доказательств, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, что истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинской помощи. Следовательно, данные услуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с указанными выводами суда первой инстанции.

Исследовав и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, применив нормы ст.ст. 6, 7, 12, 14, 36, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 110 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст.ст. 9, 65, 68 АПК РФ, проанализировав условия заключенного договора, и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Судом установлено, что предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

При этом Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В настоящем случае, согласно п. 2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 110 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ч. 6 ст. 38) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного дела таких факторов у истца не было, доказательств обратного в материалы дела не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Как установлено судом, в настоящем случае из договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Заключая договор, истец с данными условиями согласился, тем самым признал за ответчиком право на применение санкционных мер.

В соответствии с п. 4.3 договора, пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8 договора, части 4 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно частям 2, 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу частей 2, 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль является установлением соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950, далее - Порядок контроля).

В соответствии с пунктом 11 Порядка контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в том числе в целях: условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (Протокол N 18 от 28.12.2018) утверждено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на основании ст.ст. 30 и 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сторонами тарифного соглашения являются: Министерство здравоохранения Ставропольского края, ТФОМС СК, страховые медицинские организации, в том числе ООО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М"), общественная организация "Врачи Ставропольского края", Ставропольская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице уполномоченных представителей.

Согласно пункту 14 статьи 5 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 28.12.2018 плановый объем медицинской помощи-годовой объем и финансовое обеспечение предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи по условиям ее оказания, распределенный решением Комиссии, с разбивкой по кварталам", пунктом 3 статьи 8 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, производится по тарифам, установленным настоящим тарифным соглашением, в пределах плановых объемов медицинской помощи в расчете на квартал.

В соответствии с пунктом 5.4 договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

При этом Порядком контроля в приложении N 8 предусмотрен "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, нарушение по коду 5.3.2 - "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" включено в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Неоплата медицинской помощи сверх установленных объемов является последствием неисполнения истцом договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.

Предусмотренные п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии Порядком контроля и условиями Договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС).

Кроме того, в отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, предусмотренным как Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", так и договором.

Истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение N 1 к договору не вносились.

Обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке.

С учетом изложенного, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

С учетом изложенного, требования истца являются необоснованными и подлежат отклонению в полном объеме, в связи с чем решение суда первой инстанции подлежит отмене с принятием нового судебного акта об отказе в иске.

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 24.11.2020 по делу N А40-69762/20 отменить.

В иске отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "ЦЕНТР ЭКО" в доход федерального бюджета 3 000 руб. государственной пошлины.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.П. Гармаев

Судьи

В.Я. Гончаров Т.Ю. Левина