Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 7 июня 2021 г. N 09АП-79608/20 по делу N А40-120940/2020

г. Москва

07 июня 2021 г.

Дело N А40-120940/20

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МЧУ "НЕФРОСОВЕТЯРОСЛАВЛЬ" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 26.11.2020 по делу N А40-120940/20 по иску МЧУ "НЕФРОСОВЕТЯРОСЛАВЛЬ" (ОГРН 1173600010319, ИНН 3662252478) к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) третьи лица: ТФ ОМС Красноярского Края; Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Красноярского края о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен,

от ответчика: Коробейникова Н.А. по доверенности от 09.03.2021 N 178/21,

от третьих лиц: не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

МЧУ "НЕФРОСОВЕТЯРОСЛАВЛЬ" (истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" (ответчик) о взыскании задолженности в размере 5 809 995 руб. 62 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 26.11.2020 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В судебном заседании апелляционного суда ответчик возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Истец и третьи лица в судебное заседание не явились, дело рассматривалось в их отсутствие в порядке ст. 156 АПК РФ.

Рассмотрев дело в порядке ст. ст. 266, 269, 271 АПК РФ, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В обоснование исковых требований истец указывает, что на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности в период с сентября по декабрь 2019 года им оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Красноярского края застрахованным у ответчика лицам в общей сумме 5 809 995 руб. 62 коп. Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги не оплачены, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска, поскольку суд признал правомерным отказ ответчика в оплате услуг ввиду отсутствия у истца выделенных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, как существенного условия договора на оказание и оплату медицинской помощи, при этом правовых оснований заключения соответствующих договоров на 2019 год у ответчика не было. Суд указал, что отсутствует обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам за период с сентября по декабрь 2019 года без заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год.

Как верно указал суд первой инстанции, согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 1 ч.2 ст. 20 Закона об ОМС закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Пункт 2 статьи 28 Закона об ОМС устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу ч.11 ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255 определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

В силу п.п. 1, 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ договор на оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Ввиду прямого указания Закона N 326-ФЗ, необходимым условием заключения договора является решение Комиссии об установлении объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Следовательно, без соответствующего решения Комиссии по разработке территориальной программы договор не может быть заключен.

При этом включение медицинской организации в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, носит заявительных характер, не порождает для Комиссии безусловную обязанность по выделению ей объемов медицинской помощи.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N108н, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления

Как верно указал суд первой инстанции, объем финансирования медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию медицинским организациям, обусловлен территориальной программой обязательного медицинского страхования, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, при этом финансирование возможно лишь при наличии заключенного между медицинской организацией и страховой медицинской организацией договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства Красноярского края от 25.12.2018 N 769-п.

Согласно Протоколу заседания рабочей группы по разработке проекта программы ОМС, мониторинга программы ОМС и тарифов на медицинские услуги от 05.11.2019 г., по вопросу 2.1. повестки заседания "Распределение объемов и финансовых средств между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на 2019 год с учетом определения объемов услуг гемодиализа на 2019 год Нефросовет-Ярославль, принято решение принять к сведению указанную информацию (пункт 3 решения), предусмотреть определение объемов гемодиализной помощи в рамках ОМС на 2020 год Нефросовет-Ярославль с учетом перераспределения объемов ООО "Гемодиализный центр "Красноярск" (ликвидация 4 смены) и ООО МЦ "Жизнь", при условии соблюдения приказов министерства здравоохранения Красноярского края, соблюдения маршрутизации пациентов по решению врачебной комиссии КГБУЗ "Краевая клиническая больница", а также включения в работу единого краевого мониторинга пациентов с хронической болезнью почек (пункт 4 решения).

Решениями Комиссии, которыми утверждалось распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на 2019 год, объемы медицинской помощи истцу не выделены. Доказательства обжалования истцом решения Комиссии материалы дела не содержат. Внедоговорная обязанность ответчика по расходованию целевых денежных средств (для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией без договора на оплату медицинской помощи) отсутствует.

В соответствии с ч. 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

Суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что истцом предъявлены требования об оплате медицинской помощи, оказанной в отсутствие выделенных ему в установленном порядке объемов, при этом, само по себе предъявление реестров на оплату не может служить основанием для взыскания денежных средств в размере 5 809 995 руб. 62 коп.

Кроме того, отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции отмечает, что частью 10 статьи 36 Федерального закона N 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

При этом федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, отсутствует зависимость между предоставлением лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема данных услуг.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции также отмечает, что одним из основных принципов осуществления ОМС согласно ст. 4 Закона N 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС согласно ст. 36 Закона N 326-ФЗ разрабатывается комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), решением которой определяются перечень страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи, распределяются объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС.

В силу ч. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ реализация бесплатного оказания медицинской помощи по ОМС осуществляется на основании заключенных между участниками ОМС (территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации) договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 11 ст. 39 и п. 19 ст. 38 Закона N 326-ФЗ формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

По договору о финансовом обеспечении ОМС, заключаемому между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 ФЗ об ОМС).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном ФЗ об ОМС порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39, п. 1 ч. 1 ст. 20 ФЗ об ОМС).

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, предусматривает своим условием согласие медицинской организации осуществлять деятельность в соответствии с правилами, установленными нормативными актами, регламентирующими отношения в сфере ОМС.

Согласно ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ механизм определения цены по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя две составляющие - тарифы на оплату медицинской помощи, определяющие стоимость единицы услуги, а также объемы медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, определяющие стоимостные показатели объема обязательств страховой медицинской организации по их оплате на финансовый год.

Истец, став участником реализации территориальной программы ОМС на территории Красноярского края, подав уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Красноярского края, по своему собственному волеизъявлению (п. 10 ст. 14 ФЗ об ОМС) согласился осуществлять деятельность в соответствии с нормами законодательства, действующего в сфере ОМС.

Таким образом, взаимные права и обязанности сторон по оказанию услуг и их оплате в рамках обязательного медицинского страхования могли возникнуть исключительно из заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Суд первой инстанции верно определил обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения настоящего дела.

Судом первой инстанции установлено, что 02.09.2019 истцом получена лицензия на осуществление медицинской деятельности, в комиссию за выделением объемов медицинской помощи истец обратился только 10.09.2019, с требованием о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию истец обратилось к ответчику письмом от 18.11.2019.

Письмом Министерства здравоохранения Красноярского края от 03.12.2019 г. истец был уведомлен о том, что Комиссией по вопросу об установлении объемов МЧУ "Нефросовет-Ярославль" было принято решение о нецелесообразности перераспределения утвержденных объемов медицинской помощи на 2019 год для проведения услуг гемодиализа, в связи с чем объемы медицинской помощи истцу на 2019 год не были выделены. При этом Комиссией было принято решение об установлении истцу объемов медицинской помощи на 2020 г. для проведения услуг гемодиализа в условиях дневного стационара.

При этом факт обращения в Комиссию с заявлением о перераспределении объемов медицинской помощи не свидетельствует о принятии Комиссией решения о выделении объемов медицинской помощи и, как следствие, о возможности и праве медицинской организации оказывать медицинскую помощь только на основании факта обращения в Комиссию.

Истец же начал оказывать бесплатную медицинскую помощь до обращения в Комиссию с заявлением о выделении объемов, до принятия Комиссией решения, в отсутствие утвержденных объемов.

Следует отметить, что выделение дополнительных средств для страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи возможно только при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 ФЗ об ОМС, в виде повышенной заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Истцом таких доказательств не представлено.

Согласно п. 21 Приложения N 1 к Правилам ОМС выписка из протокола решения Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в течение двух рабочих дней со дня их распределения.

При несогласии медицинской организации с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, законодательством не запрещено обжалование медицинской организацией решения Комиссии.

Кроме того, суд апелляционной инстанции отмечает, что истец не является единственным лечебным учреждением, оказывающим медицинские услуги по проведению гемодиализа. В случае отсутствия возможности оказания медицинской помощи по причине отсутствия заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, граждане имели возможность обратиться в иное медицинское учреждение, работающее в системе ОМС Красноярского края, и имеющее возможность оказывать гражданам медицинскую помощь в пределах утвержденного для них объема медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы охраны здоровья) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи. Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Основ охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом следует отметить, что безотлагательно и бесплатно оказывается медицинской организацией медицинская помощь гражданину в экстренной форме. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 Основ охраны здоровья).

Под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (пункт 3 части 4 статьи 32 Основ охраны здоровья). Другими словами, особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

Следовательно, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС. В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 26.11.2020 по делу N А40-120940/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.П. Гармаев

Судьи

В.Я. Гончаров Т.Ю. Левина