Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2021 г. N 10АП-20483/20 по делу N А41-56450/2020

г. Москва

08 июня 2021 г.

Дело N А41-56450/20

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Пивоваровой Л.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Назаренко Е.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр Диалог" на решение Арбитражного суда Московской области от 03.11.2020 по делу N А41-56450/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр Диалог": Симонян Л.А. (по доверенности от 04.12.2019);

общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед": Борисова О.С. (по доверенности от 25.08.2020);

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования: Ищенко Е.В. (по доверенности от 11.01.2021).

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр Диалог" (далее - ООО "Медицинский центр Диалог", истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМК РЕСО-Мед", ответчик) о взыскании 168 259 руб. 76 коп. задолженности и 7167 руб. 86 коп. неустойки, а также неустойки по день фактической оплаты.

В качестве третьего лица к участию в деле привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС, третье лицо).

Решением суда первой инстанции от 03.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

С вынесенным решением не согласился истец и обжаловал его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе ООО "Медицинский центр Диалог" (далее также - податель жалобы) просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель указывает на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение норм материального и процессуального права. Так, отмечает, что медицинская организация не может отказать обратившимся пациентам в оказании медицинской помощи. Указывает, что истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о перераспределении объемов медицинской помощи.

В судебных заседаниях представитель подателя жалобы поддержал доводы апелляционной жалобы, представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 481/06-18 от 29.12.2017. Договор заключен на основании Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Условиями договора предусмотрена обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС, а также обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС (пункта 4.1 дополнительного соглашения N 1 от 29.12.2017).

Сумма спорной задолженности в размере 168 259 руб. 76 коп. составляет стоимость услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС с превышением объемов услуг и стоимости услуг, предусмотренных такой программой.

Факт превышения объемов оказания услуг в 2019 году, в том числе в 4 квартале, подтвержден представленными ведомостями: объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи был установлен в размере 9 280 000 руб., а стоимость оказанных услуг составила 9 674 180 руб. 62 коп.; объем медицинской помощи был установлен в количестве 68 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, а оказано услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО в объеме 99 услуг.

31 декабря 2019 года истец направил ответчику счет N 191 за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным ответчиком в декабре 2019 года, на сумму 1 004 659 руб. 76 коп. Ответчик частично оплатил вышеуказанный счет - авансовый платеж в размере 836 400 руб., что подтверждается платежным поручением N 16071 от 17.12.2019.

Согласно акту медико-экономического контроля за декабрь 2019 года N 5310R4129 от 28.01.2020 ответчиком была удержана сумма в размере 168 259 руб. 76 коп. в связи с превышением плановых объемов медицинской помощи.

В связи с неполной оплатой счета за медицинскую помощь, оказанную истцом в декабре 2019 года, задолженность ответчика перед истцом, по мнению последнего, составляет 168 259 руб. 76 коп., что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящими исковыми требованиями.

Отказывая в удовлетворении заявленных по делу требований, суд первой инстанции исходил из их необоснованности.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно подпункту "б" пункта 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 1 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Пункт 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное действующим в настоящее время на территории Российской Федерации постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 N 255 определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

В силу подпунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Ввиду прямого указания Закона N 326-ФЗ необходимым условием заключения договора является решение Комиссии об установлении объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Следовательно, без соответствующего решения Комиссии по разработке территориальной программы договор не может быть заключен. При этом включение медицинской организации в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, носит заявительных характер, не порождает для Комиссии безусловную обязанность по выделению ей объемов медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Как следует из материалов дела, договор, заключенный сторонами, согласован сторонами, установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом согласно пункту 5.16.1 договора истец обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Напротив, фактические действия истца по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что в силу пункта 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни Гражданского кодекса Российской Федерации, ни положениями Закона N 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Достоверные доказательства того, что истец в установленном порядке обращался в указанную комиссию с заявлением об увеличении объемов финансового обеспечения на 2019 года, истец в материалы дела при рассмотрении дела судом первой инстанции не представил.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что истцом не представлены доказательства, подтверждающие основания, предусмотренные статьей 38 Закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении иска.

Таким образом, основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 03.11.2020 по делу N А41-56450/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр Диалог" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Л.В. Пивоварова