Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 июня 2021 г. N 11АП-7690/21 по делу N А55-32368/2020

город Самара

10 июня 2021 г.

Дело N А55-32368/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июня 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 июня 2021 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кузнецова С.А., судей Буртасовой О.И., Барковской О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Добычиной Е.А., с участием: от истца: представитель Десятниченко К.Н. (доверенность от 25.07.2019 N 72), от ответчика: представитель Сенчуков С.П. (доверенность от 01.01.2021), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Самара" на решение Арбитражного суда Самарской области от 06.04.2021 (судья Агафонов В.В.) по делу N А55-32368/2020 по иску акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" к частному учреждению здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Самара" о взыскании неустойки,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к частному учреждению здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Самара" (далее -ЧУЗ "КБ РЖД - Медицина" г. Самара", ответчик) о взыскании 88 484 руб. 50 коп. штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 18/630107/9001.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 06.04.2021 иск удовлетворен.

Ответчик обжаловал судебный акт суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В апелляционной жалобе ответчик просит решение Арбитражного суда Самарской области от 06.04.2021 отменить, принять новый судебный акт, в иске отказать.

Апелляционная жалоба мотивирована неполным выяснением и недоказанностью имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием изложенных в обжалуемом судебном акте выводов обстоятельствам дела, нарушением и неправильным применением норм материального и процессуального права.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил апелляционную жалобу удовлетворить, а представитель истца возражал относительно удовлетворения апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверяется Одиннадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав материалы дела, оценив доводы, изложенные в апелляционной жалобе, объяснения лиц, участвующих в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между акционерным обществом "Страховая компания "Астро-Волга-Мед" (далее - АО "СК "Астро-Волга-Мед") и ЧУЗ "КБ РЖД-Медицина" города Самара" (далее - Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) от 01.01.2016 N 18/630107/9001, в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Во исполнение заключенного между АО "СК "Астро-Волга-Мед" и ответчиком договора ответчик в 2017 году оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого АО "СК "Астро-Волга-Мед" контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний (решений) об уплате штрафов.

Истцом были проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы, по результатам которых на ответчика были наложены штрафные санкции в размере 88 484, 50 руб. и выданы предписания (решения) "Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".

ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Самара" штрафные санкции в размере 88 484, 50 руб. не оплачены.

Акты экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, а также предписания (решения) "Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" направлены ответчику в установленные сроки.

Истец направил досудебную претензию об уплате штрафов от 23.04.2020 исх. N 1738 на изначальную сумму задолженности в размере 88 484, 50 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с иском.

Суд первой инстанции, разрешая спор, исходил из следующего.

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Самара" (ЧУЗ "КБ РЖД-Медицина" города Самара") является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Новый порядок).

В соответствии с пунктом 66 порядка, пунктом 85 нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п. 67 порядка, п. 86 нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п. 67-69 порядка, п.п. 86-88 нового порядка).

Пунктом 89 порядка определено, что при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно -наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Согласно пункту 92 порядка медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему порядку.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Возражая против заявленных требований, ответчик в отзыве на иск указал, что в акте сверки расчетов от 17.08.2020 N 7/2020, приложение N 27 к исковому заявлению АО "МАКС-М", в пункте 2 указана сумма задолженности по оплате медицинской организацией штрафов и санкций на начало отчетного месяца, в том числе по результатам 2018 г. По данным страховой медицинской организации сумма штрафа указана в размере 88 484 руб. 50 коп., однако, по данным медицинской организации, указанная задолженность отсутствует, что так же отражено в указанном акте.

АО "МАКС-М" в августе 2018 года был направлен в ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Самара" на подписание акт сверки расчетов от 12.09.2018 N 18/9001, в котором указывалась перечисленная сумма средств в размере 18 407 852 руб. 33 коп.

По мнению ответчика, по факту перечисленная сумма средств за оказанные медицинские услуги оказалась меньше указанной в акт сверки расчетов от 12.09.2018 N 18/9001 (подписанного со стороны АО "МАКС-М") суммы, и составила 18 320 984 руб. 15 коп., что подтверждается платежными поручениями от 10.08.2018 N 6112 и от 13.08.2018 N 6280. Так как перечисленная страховой медицинской организацией сумма 18 320 984 руб. 15 коп., была уже за вычетом финансовых санкции, указанных в исковом заявлении АО "МАКС-М", ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Самара" подготовлен исправленный вариант акт сверки расчетов от 12.09.2018 N 18/9001. Кроме того, в последующих актах сверки расчетов указанная задолженность не подтверждалась, о чем свидетельствует подписанный сторонами акт сверки расчетов по средствам 2018 и 2019 года от 13.03.2019 N 18/9001.

Ответчик указал, что санкции по договору от 01.01.2016 N 23/630107 в размере 88 484 руб. 50 коп. зачтены в счет объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в рамках пункта 8.4 регламента применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования.

Доводы ответчика суд первой инстанции отклонил по следующим основаниям.

ЧУЗ "КБ РЖД-Медицина" города Самара" отрицает наличие задолженности, аргументируя тем, что в пункте 2 акта сверки расчетов от 17.08.2020 N 7/2020 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 18/630107/9001 она отсутствует.

Между тем акт сверки расчетов от 17.08.2020 N 7/2020 по договору подписан ответчиком и истцом без разногласий, не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.

Довод ЧУЗ "КБ РЖД-Медицина" города Самара" о том, что отсутствие задолженности по оплате медицинской организацией штрафов и санкций подтверждается пунктом 2 акта сверки расчетов от 17.08.2020 N 7/2020 суд первой инстанции признал несостоятельным.

АО "МАКС-М" направлен в НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО "РЖД" на подписание акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за август 2018 года от 12.09.2018 N 18/9001, в котором указана перечисленная сумма средств в сумме 18 407 852,33 руб., из которых перечислено 18 320 984,15 руб., разница составила 86 968,18 руб.

Но указанная сумма 86 968,18 руб., зачтенная страховой медицинской организацией, не является неуплаченным штрафом, сумма которого составила 88 484,50 руб., а является денежными средствами, сформированными за нарушения, выявленные по результатам медико-экономического контроля, в то время как спорная сумма в размере 88 484,50 руб. является штрафной санкцией, примененной по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы.

Данный факт подтверждается пунктом 3 (о наличии таковой задолженности) и пунктом 3.1 (об удержании вышеуказанных денежных средств):

- Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июль 2018 года (по средствам 2017 года) от 10.08.2018 N 18/9001 подписанного руководителями филиала АО "МАКС-М" в г. Самаре,

- Акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июль 2018 г. (по средствам 2017 г.) от 10.08.2018 N 18/09001, подписанного руководителями филиала НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО "РЖД".

В пункте 132 правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н среди перечисленных сведений, которые должны содержаться в акте сверки расчетов, отсутствует информация о задолженностях но оплате медицинскими организациями штрафов на начало отчетного месяца.

Принимая во внимание изложенное, в акте сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за август 2018 года от 12.09.2018 N 18/9001, подписанном руководителями филиала АО "МАКС-М" в г. Самаре, на который ссылался ответчик, а также в акте сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за мюль 2018 г. (по средствам 2017 г.) от 10.08.2018 N 18/09001 подписанном руководителями филиала НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО "РЖД", отсутствует информация о задолженностях по оплате медицинской организацией штрафов на начало отчетного месяца.

В пунктах 3 и 3.1 актов сверки расчетов отражены в этих пунктах суммы средств, сформированных и удержанных за нарушения.

В указанных актах сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию средства, сформированные за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля указаны отдельно от средств, сформированных за нарушения, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 123 правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит только объем предоставления медицинской помощи. Оплата штрафов медицинской организацией осуществляется за счет собственных средств, полученных в результате оказания платных медицинских услуг.

Факт нарушения при оформлении медицинских документов, неуплата штрафов, подтверждается материалами дела.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, руководствуясь статьями 137, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 28, 37, 38, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", суд первой инстанции правомерно и обоснованно удовлетворил иск.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, являлись предметом исследования суда первой инстанции, который дал им надлежащую правовую оценку. Суд апелляционной инстанции не находит оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.

В апелляционной жалобе не приведено доводов, опровергающих выводы суда первой инстанции.

При указанных обстоятельствах отсутствуют предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания для изменения или отмены судебного акта суда первой инстанции.

Судебные расходы, связанные с рассмотрением дела в суде апелляционной инстанции, в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд.

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 06.04.2021 по делу N А55-32368/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев, в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий судья

С.А. Кузнецов

Судьи

О.И. Буртасова О.В. Барковская