Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 11 июня 2021 г. N 02АП-3627/21 по делу N А29-239/2021

г. Киров

11 июня 2021 г.

Дело N А29-239/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 июня 2021 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Хоровой Т.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сабашниковой М.М.,

без участия в судебном заседании представителей сторон

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 17.03.2021 по делу N А29-239/2021,

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (ИНН: 1101487382, ОГРН: 1021100510419)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

третье лицо: акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

о признании незаконным бездействия,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - ГБУЗ РК "КРПР", заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Территориальный фонд, ответчик) о признании незаконным бездействия ответчика, выразившегося в не проведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной претензии ГБУЗ РК "КРПЦ" от 02.11.2020, а также об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем проведения реэкспертизы оспариваемых актов экспертизы качества медицинской помощи (тематической).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 17.03.2021 заявленные требования ГБУЗ РК "КРПР" удовлетворены.

Территориальный фонд с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Республики Коми от 17.03.2021 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что ГБУЗ РК "КРПР" не выполнены требования пункта 92 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, а именно, не указан перечень вопросов и не представлены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю.

Также заявитель жалобы указывает, что представленные ГБУЗ РК "КРПР" в Территориальный фонд документы не позволяют установить урегулированы ли разногласия со страховой медицинской организацией в установленные сроки и тем самым определить соблюдение медицинской организацией срока, в который необходимо обратиться с претензией в Территориальный фонд.

В отзыве на апелляционную жалобу ГБУЗ РК "КРПР" указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Стороны и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей не обеспечили, ГБУЗ РК "КРПР" заявил ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 16.12.2014 между АО "СК "Согаз-Мед" и ГБУЗ РК "КРПЦ" заключен договор N ГМф-25ОС-0004/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 76-86).

В соответствии с условиями договора ГБУЗ РК "КРПЦ" обязано оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (пункты 1, 4.1 договора).

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, штрафов.

Письмом от 28.08.2020 АО "СК "Согаз-Мед" направило в адрес ГБУЗ РК "КРПЦ" результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи (акты, реестры к актам, экспертизы), в соответствии с данными документами выявлены дефекты оказания медицинской помощи, оплата страховых случаев уменьшена на 1 696 980 рублей 88 копеек (л.д. 20-58). Данное письмо получено медицинской организацией 11.09.2020.

Письмом от 01.10.2020 ГБУЗ РК "КРПЦ" направило в страховую организацию протоколы разногласий к актам экспертизы качества медицинской помощи (л.д. 59-63).

АО "СК "Согаз-Мед" письмом от 08.10.2020 сообщило о несогласии с подготовленными ГБУЗ РК "КРПЦ" протоколами разногласий (л.д. 64-65).

02.11.2020 ГБУЗ РК "КРПЦ" обратилось с претензией в Территориальный фонд о проведении повторной реэкспертизы качества по спорным случаям с приложением актов внутреннего контроля качества (л.д. 66).

Территориальный фонд письмом от 26.11.2020 заявление ГБУЗ РК "КРПЦ" оставлено без рассмотрения в связи с непредставлением копий оспариваемых актов контроля и экспертных заключений, решения страховой медицинской организации по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля, документов, подтверждающих дату получения результатов рассмотрения протокола разногласий (л.д. 75).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N36, Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н, и пришел к выводу о том, что Территориальный фонд обязан провести реэкспертизу по поданной заявителем претензии, соответствующей предъявляемым требованиям, путем проведения повторной экспертизы (качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы).

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из взаимосвязанных положений частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ следует, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

Согласно пункту 4 пункта 57 Порядка N 36 в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, территориальный фонд проводит реэкспертизу (медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи).

Разделом XI Порядка N 36, регулирующей порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, установлена обязанность территориального фонда уведомлять медицинскую организацию о проведении реэкспертизы.

В силу пункта 92 Порядка N 36 к претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

В соответствии с пунктом 93 Порядка N 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Как следует из материалов дела, 02.11.2020 ГБУЗ РК "КРПЦ" обратилось с претензией в Территориальный фонд о проведении повторной реэкспертизы качества по спорным случаям с приложением актов внутреннего контроля качества (л.д. 66).

Из содержания данной претензии следует, что в ней отражен перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, обоснование претензии; к претензии приложены акты внутреннего контроля качества.

Исследовав и оценив представленные доказательства, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что медицинской организацией исполнены обязанности, предусмотренные частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, а также пункта 92 Порядка N 36, пакет направленных в Территориальный фонд документов соответствует вышеуказанным нормативным требованиям.

Доводы заявителя жалобы о том, что представленные ГБУЗ РК "КРПР" в Территориальный фонд документы не позволяют установить урегулированы ли разногласия со страховой медицинской организацией в установленные сроки и тем самым определить соблюдение медицинской организацией срока, в который необходимо обратиться с претензией в Территориальный фонд, отклоняются апелляционным судом по следующим основаниям.

Согласно пункту 78 Порядка N 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Как следует из материалов дела, и указывалось выше письмом от 28.08.2020 АО "СК "Согаз-Мед" направило в адрес ГБУЗ РК "КРПЦ" результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи (акты, реестры к актам, экспертизы) (л.д. 20-58). Данное письмо получено медицинской организацией 11.09.2020.

Письмом от 01.10.2020 ГБУЗ РК "КРПЦ" направило в страховую организацию протоколы разногласий к актам экспертизы качества медицинской помощи (л.д. 59-63).

АО "СК "Согаз-Мед" письмом от 08.10.2020 сообщило о несогласии с подготовленными ГБУЗ РК "КРПЦ" протоколами разногласий (л.д. 64).

Таким образом, медицинская организация в установленный пунктом 78 Порядка N 36 срок (15 рабочих дней, т.е. до 05.10.2020) обжаловала заключение страховой медицинской организации, однако страховая медицинская организация письмом от 08.10.2020 (получено согласно входящему штампу 15.10.2020) отказало ГБУЗ РК "КРПЦ" в удовлетворении претензии.

02.11.2020 ГБУЗ РК "КРПЦ" обратилось с претензией в Территориальный фонд о проведении повторной реэкспертизы качества по спорным случаям с приложением актов внутреннего контроля качества (л.д. 66).

Таким образом, медицинская организация в установленный пунктом 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ срок (15 рабочих дней, т.е. до 09.11.2020 с учетом праздничных дней) обжаловала заключение страховой медицинской организации в Территориальный фонд.

Ссылка заявителя на судебную практику отклоняется апелляционным судом, поскольку указанные в жалобе судебные акты, приняты с учетом обстоятельств конкретных дел и не имеют преюдициального значения для рассматриваемого спора.

Иные доводы заявителя апелляционной жалобы подлежат отклонению, как не влияющие на оценку правильности решения, принятого судом первой инстанции, и не являющиеся основанием для его отмены или изменения.

При таких обстоятельствах Арбитражный суд Республики Коми правомерно удовлетворил заявленные ГБУЗ РК "КРПР" требования.

Учитывая изложенное, апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Территориальный фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 17.03.2021 по делу N А29-239/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

Т.В. Хорова Л.И. Черных