Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 г. N 10АП-8981/21 по делу N А41-64019/2020

г. Москва

16 июня 2021 г.

Дело N А41-64019/20

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 июня 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пивоваровой Л.В.,

судей Коновалова С.А., Марченковой Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Назаренко Е.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" на решение Арбитражного суда Московской области от 22.03.2021 по делу N А41-64019/2020.

В судебном заседании принял участие представитель:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: Кириллов К.А. (по доверенности от 03.12.2020).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС, фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМК РЕСО-Мед", общество, ответчик) о взыскании 128 470 руб. 50 коп. штрафа за нарушение договорных обязательств, а также об обязании исполнить предписание фонда в части восстановления ГАУЗ МО "Клинская городская больница" необоснованно удержанной суммы в размере 128 470 руб. 50 коп. (с учетом принятых уточнений).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное автономное учреждение здравоохранения Московской области "Клинская городская больница" (далее также - ГАУЗ МО "Клинская городская больница", третье лицо).

Решением арбитражного суда первой инстанции от 22.03.2021 исковые требования удовлетворены частично: с ответчика в пользу истца взыскано 128 470 руб. 50 коп. штрафа. В остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

С вынесенным решением не согласился ответчик и обжаловал его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе ООО "СМК РЕСО-Мед" (далее также - податель жалобы) просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. Так, отмечает, что судом первой инстанции не дана оценка факту несоблюдения истцом процедуры проведения повторного контроля. Считает, что судом первой инстанции сделаны неверные выводы о правовом статусе акта реэкспертизы. Настаивает на наличии оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО "СМК РЕСО-Мед" была проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) 12 случаев медицинской помощи, оказанной ГАУЗ МО "Клинская городская больница".

В результате проведенной экспертизы ООО "СМК РЕСО-Мед" были выявлены нарушения, составлены акты, денежные средства удержаны с медицинской организаций.

В связи с тем, что ответчиком нарушены договорные обязательства - необоснованно сняты с медицинской организации денежные средства, ТФОМС в ООО "СМК РЕСО-Мед" направлена претензия от 24.03.2020 N ИСХ-3330/07-01 с предписанием перечислить штраф за нарушение договорных обязательств в размере 128 470 руб. 50 коп. и восстановить ГАУЗ МО "Клинская городская больница" необоснованно удержанную сумму в размере 128 470 руб. 50 коп.

Претензия фонда ответчиком не исполнена, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя иск в указанной части, суд первой инстанции исходил из его обоснованности.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда.

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области, утвержденного постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 N 456/18 (далее - положение о ТФОМС) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области является некоммерческой организацией, созданной Московской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

В соответствии со статьей 38 Закона N 326-ФЗ и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" между фондом и ООО "СМК РЕСО-Мед" заключен договор "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" от 30.12.2011 N 05-2012.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пункта 2.23 договора о финансировании N 05-2012 ООО "СМК РЕСО-Мед" обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля) (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на ООМП (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором на ООМП, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением N 8 к Порядку контроля (далее - Перечень оснований) (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором на ООМП, страховая медицинская организация (СМО) вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (подпункт 2.2 пункта 2 договора на ООМП).

Как следует из материалов дела, ООО "СМК РЕСО-Мед" была проведена МЭЭ 12 случаев медицинской помощи, оказанной ГАУЗ МО "Клинская городская больница" (далее - ГА УЗ МО "Клинская ГБ").

В результате проведенной экспертизы ООО "СМК РЕСО-Мед" были выявлены нарушения, составлены акты, денежные средства удержаны с медицинской организаций.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 53 Порядка контроля, пункта 4.11 договора о финансировании N 05-2012 ТФОМС в порядке, установленном ФОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторная МЭЭ (далее - реэкспертиза) проводится другим специалистом-экспертом МЭЭ с целью проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭЭ (пункты 54, 56 Порядка контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, подпунктом 4 пункта 57 Порядка контроля реэкспертиза проводится ТФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной ответчиком, ГАУЗ МО "Клинская ГБ" согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ, пункту 92 Порядка контроля направило в ТФОМС претензию. Количество представленных актов МЭЭ и медицинских карт стационарного больного не соответствовало количеству заявленных в претензии. Из-за несоответствия номеров медицинской документации к рассмотрению было принято 8 случаев оказания медицинской помощи.

На основании части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, пункта 93 Порядка контроля территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Согласно актам МЭЭ по 8 случаям оказания ГАУЗ МО "Клинская ГБ" медицинской помощи СМО выявлен код дефекта 5.1.4 Перечня оснований "некорректное заполнение полей реестра счетов" в связи с несоответствием реестра счета данным первичной медицинской документации.

Исходя из этого ответчик удержал из оплаты медицинской организации денежные средства в сумме 256 941 руб.

Впоследствии фондом проведена медико-экономическая реэкспертиза вышеуказанных случаев предоставления медицинской помощи и составлен акт реэкспертизы по результатам МЭЭ от 26.09.2019 N 91 (далее - акт N 91).

Согласно акту N 91 код дефекта применен СМО необоснованно на основании следующего.

Экспертом ответчика код дефекта 5.1.4 применен по 5 случаям в связи с тем, что выполненная схема полихимиотерапии (далее - ПХТ) с использованием лекарственных препаратов, не совпадает со схемой ПХТ, поданной в реестр счета (меньшее количество лекарственных препаратов); по 3 случаям в связи с использованием медицинской организацией в лечении лекарственного препарата, полученного пациентом по льготному лекарственному обеспечению.

При проведении реэкспертизы выявлено использование для лечения в дневном стационаре лекарственных препаратов, полученных пациентами по льготному лекарственному обеспечению во всех 8 случаях. Данный факт подтверждается медицинской организацией в обосновании претензии.

Согласно разделу V Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Московская областная программа), утвержденной постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018 N 998/46, за счет бюджетных ассигнований бюджета Московской области осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствие с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно и/или с 50-процентной скидкой.

Следовательно, в случае обеспечения лекарственными препаратами за счет бюджетных ассигнований бюджета Московской области граждан, входящих в вышеназванные перечни групп населения, указанные препараты могут использоваться только при лечении в амбулаторных условиях.

Согласно тарифному соглашению на 2019 год перечень расходов, входящих в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по Программе обязательного медицинского страхования, входят расходы на приобретение лекарственных препаратов, назначаемых в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками ее оказания, перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

При оказании медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара в рамках Московской областной программы пациенты должны обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, включенными в соответствующие перечни или назначаемыми по решению врачебной комиссии.

ГАУЗ МО "Клинская ГБ" при заполнении реестров счетов в оспариваемых случаях учитывало, что при проведении химиотерапии использовались лекарственные препараты, полученные пациентом по льготному лекарственному обеспечению за счет бюджетных ассигнований бюджета Московской области, поэтому в реестры были внесены схемы ПХТ, содержащие только препараты, приобретенные за счет средств обязательного медицинского страхования.

Учитывая, что действия ГАУЗ МО "Клинская ГБ" были направлены на оказание своевременной, эффективной медицинской помощи и недопущение двойного финансирования, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, применение экспертом СМО кода дефекта 5.1.4 и снятие с оплаты 100% тарифа на оплату медицинской помощи признано комиссией ТФОМС необоснованным.

В данном случае подлежал применению код дефекта 1.5 Перечня оснований "Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, согласованный и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи", предусматривающей снятие с оплаты 50% тарифа на оплату медицинской помощи.

Таким образом, СМО в 5 случаях не были выявлены дефекты, соответствующие коду дефекта 1.5 Перечня оснований, а в 3 случаях неверно применен код дефекта к выявленному нарушению, соответствующему коду дефекта 1.5 Перечня оснований. Вместо этого применен необоснованный код дефекта 5.1.4.

В связи с тем, что ответчиком нарушены договорные обязательства: в 8 случаях необоснованно сняты с медицинской организации денежные средства в размере 256 941 руб., по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору о финансировании N 05-2012 сумма штрафа к СМО составляет 128 470 руб. 50 руб.

Решение фонда на основании акта N 91 оформлено протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями, от 22.10.2019 N 122.

СМО не согласилась с результатами проведенной реэкспертизы и направила в адрес ТФОМС письмом от 26.12.2019 N 603 претензию (протокол разногласий) N 006 (далее - протокол разногласий).

ТФОМС рассмотрел протокол разногласий и оставил свое решение без изменений.

Результаты рассмотрения были доведены до СМО письмом от 06.07.2020 N ИСХ-6436/07-01.

На основании изложенного ТФОМС в ООО "СМК РЕСО-Мед" направлена претензия от 24.03.2020 N ИСХ-3330/07-01 с предписанием перечислить штраф за нарушение договорных обязательств в размере 128 470 руб. 50 коп. и восстановить ГАУЗ МО "Клинская ГБ" необоснованно удержанную сумму в размере 128 470 руб. 50 коп.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, при том, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Доводам ответчика, приведенным и в апелляционной жалобе, суд первой инстанции дал надлежащую оценку.

Так, в части 6 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в рамках ОМС, подлежит оплате за счет средств ОМС по установленным тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС (часть 6 статьи 39 Закона).

Согласно части 1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тариф на оплату медицинской помощи по ОМС рассчитывается в соответствии с главой XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 186 Правил ОМС в тариф на оплату медицинской помощи входят расходы медицинской организации на приобретение лекарственных средств.

Из средств ОМС должна осуществляться только оплата лекарственных средств, закупленных за счет средств ОМС.

Суд первой инстанции верно указал, что медицинская организация не включила в реестр счетов препараты, которые не были закуплены ею за счет средств ОМС, для исключения двойного финансирования оказанной медицинской помощи и причинения ущерба бюджету ОМС.

Как было указано выше, при оказании медицинской помощи в рамках ОМС медицинская организация должна производить лечение застрахованного лица лекарственными препаратами, закупленными из средств ОМС.

Медицинская организация произвела лечение, взяв у застрахованного лица лекарственный препарат, который он приобрел по рецепту врача бесплатно и/или с 50 процентной скидкой для амбулаторного лечения, согласно разделу V Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018 N 998/46.

В связи с этим СМО необходимо было применить к медицинской организации код дефекта 1.5 "Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи" (далее - код дефекта 1.5) перечня.

Ответчик не применил код дефекта 1.5, аргументируя это тем, что данный код дефекта должен применяться в том случае если лекарственный препарат приобретается пациентом в виде покупки.

Между тем, в условиях применения кода дефекта 1.5 отсутствует указание на то, что приобретение лекарственного препарата осуществляется пациентом в виде покупки за счет собственных средств.

Вместе с тем, условия кода дефекта 1.5 говорят о недопустимости приобретения пациентом, находящимся на лечении в стационаре в рамках ОМС, лекарственных препаратов из любых источников, в том числе приобретение пациентом лекарственных препаратов по льготному лекарственному обеспечению (за счет средств бюджета Московской области).

Суд первой инстанции верно указал, что эксперт СМО неверно применил код дефекта 5.1.4 в спорной ситуации, тем самым допустил нарушение прав медицинской организации в виде удержания денежных средств в размере 128 470 руб. 50 коп.

Таким образом, материалами дела подтверждены факты ненадлежащего исполнения договорных обязательств ответчиком.

Податель жалобы настаивает на наличии оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 1 указанной статьи если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу пункта 2 указанной статьи уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

В пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума N 7) указано, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность по доказыванию несоразмерности заявленной истцом суммы неустойки последствиям ненадлежащего исполнения обязательства в рассматриваемом споре лежит на ответчике.

Согласно пункту 77 постановления Пленума N 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над размером возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и др. (пункт 2 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 N 17 "Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации").

В настоящем споре ответчик не представил суду доказательств, свидетельствующих о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.

Принимая во внимание изложенное выше, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования в указанной части.

Доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты арбитражным судом апелляционной инстанции в качестве обоснованных.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 22.03.2021 по делу N А41-64019/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья

Л.В. Пивоварова

Судьи

С.А. Коновалов Н.В. Марченкова