Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 июня 2021 г. N 09АП-73878/20 по делу N А40-69466/2020

г. Москва

22 июня 2021 г.

Дело N А40-69466/20

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,

судей: Лялиной Т.А., Мартыновой Е.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хвенько Е.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Медицина и ядерные технологии" на решение Арбитражного суда города Москвы от 23 октября 2020 года по делу N А40-69466/20 по иску Общества с ограниченной ответственностью "Медицина и ядерные технологии" (ИНН 7734702077) к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427), третье лицо: МГФОМС (ИНН 7704043123), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 7727032382) о взыскании 1.817.846 руб. 96 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца - Мякоткина Л.Н. по доверенности от 02.04.2021 N 01-АС;

от ответчика - Борисова О.С. по доверенности от 24.12.2020 N Д-504/2020;

от третьих лиц: от МГФОМС - Курушин Н.М. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/2;

от Федерального фонда обязательного медицинского страхования - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016 N ДГ-16-448 в размере 1 759 776 руб. 30 коп., неустойки за период с 29.08.2019 г. по 14.04.2020 г. в размере 58 070 руб. 66 коп.

В обоснование иска истец сослался на то, что, будучи включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в 2019 году, он оказал медицинскую помощь застрахованным в рамках реализации территориальной программы ОМС лицам с превышением выделенных ему Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, истец неоднократно обращался в МГФОМС, Департамент здравоохранения города Москвы с просьбой о выделении дополнительных объемов в связи с оказанием медицинской помощи, однако, Комиссией истцу немотивированно отказано в выделении дополнительных объемов денежных средств в связи с оказанием медицинской помощи, ответчик, в свою очередь, не направил соответствующую заявку на получение дополнительных средств для обеспечения финансирования истца.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 23.10.2020 г. в иске отказано.

Суд согласился с позицией ответчика и третьих лиц ФФОМС и МГФОМС о том, что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, оплате не подлежит, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи, и не может быть изменен в одностороннем порядке, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, которое является обязательным для всех участников ОМС, медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым организациям Комиссией, в территориальную программу ОМС не входит и оплате не подлежит.

Истец не согласился с решением суда первой инстанции, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, иск удовлетворить в связи с неправильным применением судом норм материального права.

Ответчик и третье лицо МГФОМС против удовлетворения апелляционной жалобы возражали по указанным выше мотивам, просили оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу ответчика без удовлетворения.

Третье лицо ФФОМС в судебное заседание не явилось, о времени и месте его проведения извещено, суд рассмотрел дело в его отсутствие в порядке ст. ст. 123 и 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу об обоснованности апелляционной жалобы в связи со следующим.

Как усматривается из материалов дела, 29.12.2016 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ДГ-16-448, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования сроком согласно дополнительным соглашениям, в частности - от 11.12.2018 до 31.12.2019.

По условиям договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчётный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (п.4.1 договора).

Истец включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в 2019 году (т.1, л.д. 75-91).

В соответствии с Приложением N 6 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27.12.2018 услуга "Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)" включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы, код услуги 37047 (т.1, л.д. 104 оборот).

По результатам работы за январь-декабрь 2019 года истцом по договору в рамках территориальной программы ОМС была оказана медицинская помощь по коду услуги 37047 застрахованным лицам в общем количестве 82 человека на общую сумму 4 810 055 руб. 22 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля: N 1101864S7019 от 19.02.2019 за январь 2019; N 1101864S7029 от 19.03.2019 за февраль 2019; от 17.04.2019 за март 2019; N 1101864S7049 от 27.05.2019 за апрель 2019; N 1101864S7059 от 3 18.06.2019 за май 2019; от 10.07.2019 за июнь 2019, N 1101864S7079 от 09.08.2019 за июль 2019; от 09.09.2019 за август 2019; от 10.10.2019 за сентябрь 2019; N 1101864S7109 от 12.11.2019 за октябрь 2019; N 1101864S7119 от 09.12.2019 за ноябрь 2019; N 1101864S7129 от 17.01.2020 за декабрь 2019 (т.1, л.д. 125-136).

За июль, сентябрь, ноябрь и декабрь 2019 года истцом по договору оказана медицинская помощь застрахованным лицам в количестве 33 человек на общую сумму 1 935 753 руб. 93 коп., из которых в июле - 586.592 руб. 10 коп., в сентябре 527.932 руб. 89 коп., в ноябре 293.296 руб. 05 коп., в декабре 527.932 руб. 89 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля за указанный период (т.1, л.д. 131, 133, 135, 136).

Ответчиком произведена частичная оплата за ноябрь 2019 года в размере 175 977 руб. 63 коп., сумма задолженности в размере 1 759 776 руб. 30 коп. до настоящего времени ответчиком истцу не оплачена, поскольку превышает объем финансирования, установленного протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на 2019 год (приложение N 1 к Договору, т.1, л.д. 56-58).

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции, со ссылкой на ч.5 ст.15 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) указал на заключенный истцом и ответчиком в соответствии с указанной нормой договор, в котором установлены его предмет, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год., доказательства направления истцом в адрес ответчика возражений или предложений относительно условий заключения договора в материалах дела отсутствуют, как и доказательства того, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Следовательно, отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ. Напротив, фактические действия истца по превышению объемов медицинской помощи являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора.

Апелляционная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции, принимая во внимание, что:

- истец обращался в установленном порядке в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и ему было немотивированно отказано в увеличении объемов медицинской помощи;

- страховая организация в установленном порядке в Комиссию не обращалась;

- исследования новообразований предстательной железы с фторхолином и ц-холином проводятся только в медицинском учреждении истца, получившего регистрационное удостоверение в 2017 году.

При этом апелляционный суд исходит из следующего.

Ст. 41 Конституции Российской Федерации закреплено право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Реализация указанного права, правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан установлены Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Основными принципами охраны здоровья являются, в том числе соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи (ст. 4 Закона). Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в т.ч. возможностью выбора медицинской организации и врача (ч. 3 ст. 10 Закона), предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 5 ст. 10 Закона).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не допускается (п. 1 ст. 11 Закона).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 2 ст. 19 Закона), а также на выбор врача и выбор медицинской организации (ч. 1 п. 5 ст. 19 Закона).

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (п. 1 ст. 21 Закона).

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении гражданина в медицинскую организацию (п. 3 ст. 21 Закона). Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п. 4 ст. 21 Закона).

Порядок выбора медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи регламентирован приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н.

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. (п. 13 Порядка).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506, и устанавливает в т.ч. перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Составной частью Программы является Базовая программа обязательного медицинского страхования, в рамках которой гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, средства ОМС. За счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам оказываются специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. За счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки проведения отдельных диагностических обследований. При этом сроки проведения компьютерной томографии при оказании первичной медико-санитарной помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, регулируются Законом об ОМС. Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (ст. 9 Закона).

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (ст. 35 Закона).

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (ст. 36 Закона).

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением указанной комиссии, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы, установленный законом о бюджете территориального фонда (ст. 36 Закона).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Закона).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы (ч. 1 ст. 39 Закона).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой (п. 2 ст. 39 Закона).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Закона).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (п. 141); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (п. 150). Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (п. 151).

Проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования; идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией; проверки соответствия оказанной медицинской помощи, территориальной программе ОМС, условиям договора, действующей лицензии медицинской организации; проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи; установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля.

Пунктом 5 ст.10, ч.2 ст.19 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ст.4, ч.2 ст.20 Закона об ОМС застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 ФЗ N 323-ФЗ).

В соответствии с п. 6 ст. 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно п. 7 ст. 38 Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

П. 8 указанной нормы установлено, что решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

П. 9 Статьи установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации, которыми являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указано выше, истец в июле, сентябре, ноябре и декабре 2019 года оказал медицинскую помощь в объемах, превышающих объем медицинской помощи и финансового обеспечения, установленный договором на основании решения Комиссии, достоверно зная об установленных объемах и их превышении, полагая, однако, по опыту предыдущих двух лет, что объемы будут увеличены на основании его обращения в Комиссию.

Истец в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 11.08.2014 N ЛО-77-01-008761 оказывает застрахованным в рамках территориальной программы ОМС лицам медицинскую услугу - диагностическую процедуру "Позитронноэмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)".

Обследования проводятся истцом с применением самостоятельно разрабатываемых и изготавливаемых радиодиагностических препаратов, т.ч. радиофармацевтического препарата для ПЭТ диагностики - фтордезоксиглюкоза 18F, применение которого при процедуре ПЭТ/КТ позволяет за одно исследование провести поиск очагов новообразований во всем теле.

Кроме того, истец производит для собственных нужд используемые при ПЭТ/КТ препараты - фторхолин 18-FCH, фторэтилтирозин 18-FET, ПСМА 18F-PSMA, применяемые при злокачественных новообразованиях простаты и головного мозга.

Исследование ПЭТ/КТ в рамках ОМС с применением указанных препаратов проводится при первичном стадировании, выявлении прогрессирования, контроле лечения злокачественных новообразований практически всех органов человека.

Истец не имеет в штате лечащих врачей, которые согласно ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" вправе организовывать обследование и лечение пациентов, в т.ч. направлять на процедуру ПЭТ/КТ.

Порядок направления пациентов на процедуру ПЭТ/КТ в рамках ОМС в городе Москве регламентирован приказом ДЗР города Москвы от 17.04.2017 N 289 "Об организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией", которым утвержден соответствующий регламент.

Определение медицинских показаний и выдача направления на исследование осуществляется лечащим врачом в рамках перечня показаний, приведенного в регламенте, с визой руководителя структурного подразделения медицинской организации, оказывающей первичную и специализированную медицинскую помощь.

Направление заверяется подписями лечащего врача, руководителя структурного подразделения, штампом и печатью медицинской организации, выдавшей направление. В ряде случаев пациенты направляются на исследование ПЭТ/КТ по решению врачебной комиссии, оформляемым протоколом.

Маршрутизация пациентов для проведения ПЭТ/КТ, и запись на исследования осуществляется Единым координационным центром в порядке, указанном в приложении N 2 к регламенту, по заявкам пациентов, осуществляемых по телефону, или на сайте центра http://pet-omc.ru Перечень медицинских организаций города Москвы, организующих проведение ПЭТ/КТ, с указанием контактных данных размещен на сайте ДЗР города Москвы http://mosgorzdrav.ru/.

Таким образом, количество пациентов, направляемых на исследование в конкретную медицинскую организацию, определяется не самим истцом, а Единым координационным центром по заявкам пациентов.

В 2019 году Единым координационным центром было направлено истцу 1410 пациентов, в т.ч. помесячно 95, 75, 159, 115, 105, 57, 132, 108, 141, 119, 166, 138, что подтверждается письмом ГБУЗ г. Москвы "Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий" от 19.06.2020 N 1367/1-5 (т.3, л.д. 29-30).

Стоимость процедуры составляет 58 659 руб. 21 коп. (т.1, л.д. 104 оборот), оплата производится в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2016 N ДГ-16-448, согласно которому истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (п. 4.1 Договора).

В случае несвоевременно оплаты медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить неустойку в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средства, за каждый день просрочки (п. 6.2 Договора).

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 г. распределены на заседании Комиссии и указаны в приложении N 1 к договору (т.1, л.д. 56-58).

По результатам работы за январь-декабрь 2019 года истцом по договору в рамках территориальной программы ОМС была оказана медицинская помощь по коду услуги 37047 застрахованным лицам в общем количестве 82 человека на общую сумму 4 810 055 руб. 22 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля: N 1101864S7019 от 19.02.2019 за январь 2019; N 1101864S7029 от 19.03.2019 за февраль 2019; от 17.04.2019 за март 2019; N 1101864S7049 от 27.05.2019 за апрель 2019; N 1101864S7059 от 3 18.06.2019 за май 2019; от 10.07.2019 за июнь 2019, N 1101864S7079 от 09.08.2019 за июль 2019; от 09.09.2019 за август 2019; от 10.10.2019 за сентябрь 2019; N 1101864S7109 от 12.11.2019 за октябрь 2019; N 1101864S7119 от 09.12.2019 за ноябрь 2019; N 1101864S7129 от 17.01.2020 за декабрь 2019 (т.1, л.д. 125-136).

За июль, сентябрь, ноябрь и декабрь 2019 года истцом по договору оказана медицинская помощь застрахованным лицам в количестве 33 человек на общую сумму 1 935 753 руб. 93 коп., из которых в июле - 586.592 руб. 10 коп., в сентябре 527.932 руб. 89 коп., в ноябре 293.296 руб. 05 коп., в декабре 527.932 руб. 89 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля за указанный период (т.1, л.д. 131, 133, 135, 136).

Ответчиком произведена частичная оплата за ноябрь 2019 года в размере 175 977 руб. 63 коп., сумма задолженности в размере 1 759 776 руб. 30 коп. до настоящего времени ответчиком истцу не оплачена, поскольку превышает объем финансирования, установленного протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на 2019 год.

Истец в соответствии с п. 151 Правил ОМС при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, обязан обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов и финансовых средств. Истец право на обращение в Комиссию в установленном порядке реализовал, что подтверждается его письмами в МГФОМС от 06.09.2019 г. N 641/19, от 08.10.2019 г. N 714/19 от 11.11.2019 г. N 775/19, от 09.12.2019 г. N 849/19 (т.1, л.д. 145 - 151, т.2, л.д. 1-2) в Департамент здравоохранения города Москвы от 06.09.2019 г. N 641-1/19, от 08.10.2019 г. N 714-1/19, от 11.11.2019 г. N 775-1/19, от 09.12.2019 г. N 849-1/19 (т.2, л.д. 3-11).

Однако, обращения истца были отклонены (т.1, л.д. 137-140, т.2, л.д. 12 - 14, 19-20, 118-119), при этом, оснований для отказа, предусмотренных п. 9 ст. 38 Закона об ОМС, представленные в материалы дела документы не содержат.

Согласно позиции ответчика и третьих лиц, при поступлении пациентов сверх установленных объемов, истец должен был поставить их в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию, участвующую в реализации Территориальной программы. Данная позиция не основана на законодательстве. Лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, ведется в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, а истец такую помощь не оказывает.

Учитывая, что выделенные истцу объемы были исчерпаны уже в первом полугодии 2019 года, включение пациентов в лист ожидания на 2020 год не соответствует требованиям по срокам ожидания медицинской помощи, установленным территориальной программой, которые в данном случае не должны превышать 14 дней со дня назначения процедуры.

Полномочия по перенаправлению пациентов в иные медицинские организации (маршрутизация) у истца отсутствуют, так как регламент горизонтального взаимодействия между медицинскими организациями, оказывающими аналогичные услуги, включая информирование об их наличии и оставшихся объемах медицинской помощи, в целях перенаправления пациентов, не установлен.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н прием пациентов для оказания специализированной медицинской помощи ведется на основании направления, выданного лечащим врачом, которое содержит наименование медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы, в которую направляется гражданин, дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи.

Перечень медицинских организаций, оказывающих аналогичную помощь, приведенный сторонами и третьим лицом в письменных пояснениях, получен из открытых источников на сайте Департамента здравоохранения города Москвы, а не в порядке горизонтального взаимодействия между медицинскими организациями. Маршрутизация, на которую указывает ответчик, ссылаясь на п. 2.20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703- ПП, в данном случае, согласно приказу ДЗР города Москвы от 17.04.2017 N 289, осуществляется не медицинскими организациями, в которые направлены пациенты для оказания специализированной медицинской помощи, а Единым координационным центром.

Истец не имеет возможности самостоятельно перенаправлять пациентов в другую медицинскую организацию, а должен направить их обратно в Центр или к лечащему врачу для перенаправления в другую медицинскую организацию, что фактически означает отказ от оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, что прямо запрещено п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Кроме того, по смыслу п. 2.20 Территориальной программы, маршрутизация пациентов имеет целью направление пациентов, обратившихся в медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, в другие медицинские организации для получения таких медицинских услуг. В данном случае указанные в п. 2.20 Территориальной программы условия отсутствуют, так как истец имеет возможность оказать соответствующие медицинские услуги.

Таким образом, так как возможности включения пациентов в лист ожидания у истца не имеется, а порядок перенаправления пациента в другую медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, нормативно не регламентирован, единственным выходом должен был стать отказ в оказании медицинской помощи в конкретной медицинской организации, повторное обращение пациента в учреждение здравоохранения с целью направления в другую медицинскую организацию.

Вместе с тем, возможность выбора медицинской организации закреплена в ч. 1 п. 5 ст. 19, ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ как способ обеспечения основного принципа охраны здоровья - доступности и качества медицинской помощи. Выбор конкретной медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется пациентом или лечащим врачом исходя из критериев и обстоятельств медицинского характера, включая наличие разработок и внедрение инновационных технологий.

По смыслу приведенных выше норм законодательства и установленных во исполнение указанных норм подзаконных актов в совокупности в них заложен принцип о том, что финансирование следует за пациентом, имеющим право на выбор медицинской организации, которая не вправе отказать в оказании медицинской помощи.

Неправомерность отказа в оказании такой медицинской помощи также косвенно установлена пунктами 1.1, 1.2, 1.3 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи_, являющегося приложением к дополнительному соглашению от 20.06.2019 г. к Договору, заключенному между истцом и ответчиком (т.1, л.д. 59 оборот), поскольку в указанном приложении установлены санкции в виде отказа в оплате или уменьшения в оплате медицинской помощи в связи с нарушением прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации, врача, условий и сроков оказания медицинской помощи, необоснованный отказ в оказании медицинской помощи (в том числе бесплатном) и т.д.

Оценив доказательства, подтверждающие количество направленных истцу пациентов, суд приходит к выводу о том, что оказываемая истцом медицинская помощь потребовалась в 2019 году для 1440 пациентов, застрахованных в соответствии с территориальной программой ОМС и направленных истцу единым координационным центром.

Обстоятельств, препятствующих фактическому оказанию истцом медицинской помощи, в том числе: отсутствие необходимого оборудования, персонала, времени, помещений и др. физических факторов, материалами дела не установлено, в связи с чем медицинская помощь должна была быть оказана истцом застрахованным лицам в силу ч. 1 п. 5 ст. 19, ч. 3 ст. 10, п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Возможность оказания аналогичной помощи в других медицинских организациях устанавливается пациентом и лечащим врачом на основании критериев, оценка которых не относится ни к компетенции суда, ни к компетенции территориального фонда, кроме того, правовых оснований для оценки мотивов реализации законного права граждан на выбор конкретной медицинской организации, у суда не имеется.

Право на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, закреплено в Конституции Российской Федерации, а право на выбор медицинской организации, в которой будет оказана такая помощь, закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Медицинская организация, в которую обратился гражданин за получением медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана такую помощь предоставить, так как предоставление медицинской помощи относится к сфере нормативного регулирования отношений между государством и его гражданами, основы которого закреплены в основном законе.

Гражданин не участвует в отношениях между медицинской организацией и государством в лице уполномоченных им органов и организаций, по вопросу дальнейшего возмещения стоимости оказанной медицинской помощи, и не должен нести негативные последствия результатов таких отношений, в частности, между медицинской организацией и страховой медицинской организаций, в виде отказа в предоставлении медицинской помощи в выбранной им организации.

Доводы третьего лица о том, что средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, не может быть принята судом, так как объем медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, определяется не равными возможностями получения финансирования, а потребностью получения конкретной медицинской помощи в конкретной медицинской организации, которая определяется лечащим врачом и пациентом.

Довод о том, что иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей объемы, судом отклоняется, так как приоритетной задачей государственного регулирования в сфере здравоохранения является обеспечение медицинской помощью нуждающихся в ней граждан, в то время как задача соблюдения прав и законных интересов медицинских организаций носит вторичный характер, так как решение этой задачи направлено на реализацию основной цели здравоохранения - обеспечение охраны здоровья граждан. Кроме того, оплата медицинской помощи, фактически оказанной одной медицинской организацией, не влияет на права других медицинских организаций получать оплату фактически оказанной ими медицинской помощи, так как дополнительное финансирование направлено не на перераспределение денежных средств из объемов, распределенных другим медицинским организациям, а увеличение объема медицинской помощи до фактической потребности.

Иной подход означал бы ограничение финансовыми инструментами общего объема оказываемой медицинской помощи, что может быть реализовано при недостатке денежных средств территориального фонда ОМС на финансирование системы здравоохранения в объемах, необходимых для оказания медицинской помощи всем в ней нуждающимся, но представители фондов не заявляли суду об этих обстоятельствах. Кроме того, финансирование системы здравоохранения в объемах, необходимых для оказания медицинской помощи всем в ней нуждающимся в рамках государственных гарантий, является социальной функцией и ответственностью государства, на реализацию которой направлена деятельность ответчика и третьих лиц.

Объемы медицинской помощи определялись не истцом, доказательств, что истец, оказывая медицинскую помощь по направлению учреждений здравоохранения города Москвы, каким либо образом недобросовестно ограничивал права иных организаций, оказывающих аналогичную помощь, суду не представлено.

Что касается решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об объемах распределения медицинской помощи и финансового обеспечения, то они устанавливают объем медицинской помощи, которая будет оказана медицинской организацией в соответствии с решениями, но не определяют действительный объем помощи, которая фактически потребуется в планируемый период, так как с помощью критериев можно прогнозировать, но не устанавливать фактические обстоятельства. Количество нуждающихся в проводимых истцом процедурах диагностирования онкологических заболеваний, и их распределение в течение календарного года определяется не критериями, содержащимися в Положении о Комиссии, а потребностью, которая выявляется лечащим врачом, но причина возникновения которой не подвластна ни пациенту, ни врачу, ни страховым медицинским организациям и фондам.

Для территориального фонда не имеет значения, в какой медицинской организации была оказана медицинская помощь. Право выбора медицинской организации предоставлено гражданину, критерием выбора является возможность и качество получения необходимой ему медицинской помощи в конкретной медицинской организации, а не необходимость соблюдения равного доступа медицинских организаций к финансированию по программе ОМС в пределах зоны ответственности территориального фонда.

Деятельность ответчика и третьих лиц должна быть направлена на создание условий для реализации права выбора медицинской организации, включая своевременную корректировку объемов медицинской помощи и приведение их в соответствие с потребностями людей. Возможность предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, предусмотрена пунктами 6-9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Таким образом, при соответствующем обращении страховой организации, территориальный фонд должен был его рассмотреть и, установив наличие или отсутствие оснований для отказа, указанных в п. 9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, принять соответствующее решение.

Суд считает, что увеличение количества лиц, направленных истцу за медицинской помощью, свидетельствует о наличии оснований, приведенных в п. 6 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Какими либо возможностями сбора необходимой информации о повышенной заболеваемости или количестве застрахованных лиц, истец не обладает.

Суд соглашается с позицией ответчика об отсутствии у него возможности оплатить медицинскую помощь сверх установленных объемов финансового обеспечения без соответствующего решения Комиссии, однако отмечает бездействие ответчика по вопросу обращения за предоставлением целевых средств, и приходит к выводу, что медицинская помощь, оказанная нуждающимся в ее получении, должна быть оплачена в том объеме, в котором она была оказана.

При этом суд принимает во внимание, что объем распределяемой истцу на протяжении последних трех лет медицинской помощи не соответствовал фактическим потребностям, причем потребностям не истца, а нуждающихся в помощи граждан, а также принимает во внимание количество судебных споров с участием страховых медицинских организаций, приведенных в сводном отзыве ответчика, что указывает на наличие данной проблемы не только в отношениях с истцом.

Судом не принимается ссылка ответчика и третьего лица на судебную практику по аналогичным делам, поскольку при принятии решения руководствуется фактическим обстоятельствами по конкретному делу и оценивает доказательства в соответствии со ст.71 АПК РФ.

Также суд принимает во внимание, что гражданско-правовой характер отношений в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи в случае оказания медицинской помощи в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не распространяется на отношения между медицинской организацией и гражданином, обратившимся за такой помощью.

Довод ответчика и третьего лица о том, то истцом не обжалованы действия комиссии, отклоняется судом. Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам N 108н) не предусматривает порядка обжалования протоколов по итогам принятых Комиссией решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Сама же Комиссия статусом юридического лица не наделена, согласно п. 3 Положения в ее состав на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Кроме того, как следует из представленных в материалы дела документов, мотивы отказа в них не изложены.

Довод ответчика о том, что истец ранее сентября 2019 года с заявлениями о выделении дополнительных объемов финансирования не обращался, отклоняется судебной коллегией, поскольку с учетом последующих отказов в увеличении таких объемов указанный довод не имеет правового значения.

Таким образом, требование о взыскании долга в размере стоимости оказанной и невозмещенной медицинской помощи подлежит удовлетворению.

Также суд считает правомерными требования истца о взыскании неустойки, поскольку ответчик не обращался в соответствии с установленным законом порядком в комиссию, чем проявил необоснованное бездействие по данному вопросу.

Расчет неустойки судом проверен и признан обоснованным.

Госпошлина подлежит распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 176, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 23 октября 2020 года по делу N А40-69466/20 отменить.

Взыскать с Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Медицина и ядерные технологии" 1 759 776 (Один миллион семьсот пятьдесят девять тысяч семьсот семьдесят шесть) руб. 30 коп. долга, 58 070 (Пятьдесят восемь тысяч семьдесят) руб. 66 коп. неустойки, а также расходы истца по оплате госпошлины в суде первой инстанции в размере 31 178 (Тридцать одна тысяча сто семьдесят восемь) руб. и в апелляционной инстанции в размере 3000 (Три тысячи) руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Ю. Башлакова-Николаева

Судьи

Е.Е. Мартынова Т.А. Лялина