Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 июня 2021 г. N 09АП-5843/21 по делу N А40-109388/2020

г. Москва

22 июня 2021 г.

Дело N А40-109388/20

Резолютивная часть постановления объявлена 21 июня 2021 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 июня 2021 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.
Судей Веклича Б.С., Елоева А.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 08.12.2020 по делу N А40-109388/20

принятое судьей Лихачевой О.В. (шифр судьи 14-809)

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения

"Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации

(ОГРН 1027700313222)

к Обществу с ограниченной ответственностью

"Медицинская страховая компания "Медстрах" (ОГРН 1047744005022)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Волков В.В. по доверенности от 21.09.2018;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица: Катунина Ю.А. по доверенности от 11.01.2021;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации, с учетом уточнения исковых требований в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ООО "МСК "Медстрах" задолженности в сумме 475 038 руб.07 коп., пени по состоянию на 27.11.2020 года в сумме 58 841 руб.58 коп., а также пени по день фактического исполнения обязательства.

Решением суда от 08.12.2020 года требования ФГБУ "Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации удовлетворены.

МГФ ОМС не согласился с решением суда первой инстанции, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

ФГБУ "Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации представило письменный отзыв, в котором считает доводы апелляционной жалобы необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, выслушав объяснение представителя истца и третьего лица, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение суда подлежит отмене в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела (пункт 1 части 1 ст.270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Как следует из материалов дела, 30.12.2016 года между ФГБУ "Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации (организация) и ООО "МСК "Медстрах" (страховая медицинская организация) заключен договор N 39/17-М4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора, организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на уклонение ответчика от оплаты оказанных медицинских услуг в период с января по декабрь 2019 года в сумме 475 038 руб.07 коп..

Факт оказания медицинской помощи в 2019 году подтвержден документально и стороной ответчика не оспаривается. Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы по договору не заявлялось.

При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.

Суд апелляционной инстанции не соглашается с вводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункта 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно пункта 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст.81 Закона об основах охраны здоровья установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с частью 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно части 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 3 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 2 ст. 16 Закона об ОМС, застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона об ОМС).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 г. N 305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с частью 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с 4 порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 года) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункта 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 39 Закона об ОМС и пункту 1 ст.781 Гражданского кодекса Российской Федерации, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со ст.401 Гражданского кодекса Российской Федерации, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Как следует из положений статьи 421 Гражданского кодекса, стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор).

К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Арбитражный процессуальный кодекс) каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и 5 равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, являющимся приложением N 3 к договору, а также Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 года N 36, указанный страховой медицинской организацией код дефекта является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В качестве нарушений, допущенных медицинской организацией, ответчиком указан код дефекта "неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/направлению", что относится к коду дефекта 5.1.4 "некорректное заполнение полей реестра счетов".

В соответствии с пунктов 2.2 договора, ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Все застрахованные лица, которым истцом оказывалась медицинская помощь и в оплате которой отказано ответчиком, прикреплены к иным медицинским организациям.

Пунктом 2.20 Территориальной программы ОМС предусмотрена маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, для получения таких услуг.

Истцом не доказано правовых и фактических оснований наличия права на оплату оказанной медицинской помощи на основании договора, поэтому необоснованные и удовлетворению не подлежат.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 08.12.2020 г. по делу N А40-109388/20 отменить, в удовлетворении исковых требований Федеральному государственному бюджетному учреждению "Детский медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А.Яремчук

Судьи

Б.С.Веклич А.М.Елоев