Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23 июня 2021 г. N 09АП-35347/21 по делу N А40-206117/2020

г. Москва

23 июня 2021 г.

Дело N А40-206117/20

Резолютивная часть постановления объявлена 21 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Стешана Б.В.,

судей: Петровой О.О., Яниной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Григорьевой О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский научный центр хирургии имени академика Б.Б. Петровского" (ФГБНУ "РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО") на решение Арбитражного суда г. Москвы от 26.04.2021 по делу N А40-206117/20

по иску ФГБНУ "РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО" (ОГРН 1027739267214, ИНН 7704030124)

к 1) ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (ОГРН 1047744005022, ИНН 7744003688); 2) МГФОМС (ОГРН 1027739000706, ИНН 7704043123); третье лицо: ФФОМС

о взыскании суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь за периоды июль 2019, сентябрь-декабрь 2019 в размере 6 071 216, 36 руб. и пеней в размере 949 993,58 руб.

при участии в судебном заседании: от истца - Савонь М.Ю. по доверенности от 23 марта 2021; от ответчиков - от ООО "МСК "МЕДСТРАХ" - Борисова О.С. по доверенности от 25 августа 2020, от МГФОМС - Курушин Н.М. по доверенности от 11 января 2021; от третьего лица - не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.Б. Петровского" (ФГБНУ "РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО") обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковыми требованиями (с учетом изменения в соответствии со статьей 46 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации числа ответчиком и в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявленных требований) к ООО "МСК "МЕДСТРАХ" и МГФОМС о взыскании солидарно суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь за периоды июль 2019, сентябрь-декабрь 2019 в размере 6 071 216, 36 руб. и неустойку в размере 949 993,58 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен ФФОМС.

Решением от 26.04.2021 Арбитражный суд города Москвы в удовлетворении иска отказал.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, иск удовлетворить.

Заявитель апелляционной жалобы указал, что суд не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела, и суд неправильно применил нормы материального и процессуального права.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте www.kad.arbitr.ru в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, иск удовлетворить.

Представители ответчиков возражали против доводов апелляционной жалобы, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своего представителя в судебное заседание не направило.

Арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 123, 156, 184 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассмотрел настоящее дело в отсутствие третьего лица.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, приходит к выводу о том, что судом первой инстанции принято законное и обоснованное решение, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для его отмены.

При исследовании обстоятельств дела установлено, что между Истцом и ООО "МСК "Медстрах" заключен договор от 29.12.2015 N 62/16-М4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии с п. 1. договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 11 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 и условиями договора.

Согласно актам медико-экономического контроля установлено, что в июле 2019 и в период с сентября по декабрь 2019 Истцом была оказана медицинская помощь сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного страхования на сумму 6 071 216,36 р.

В силу п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Истец указывает на то, что исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Оказанная организацией медицинская помощь сверх объема не была возмещена Ответчиком, в связи с чем, с учетом отсутствия ответа на претензию, Истец обратился в суд с настоящим иском.

Отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из того, что у истца отсутствуют основания для требования к страховой медицинской организации и МГФОМС о взыскании с них стоимости оказанной медицинской помощи сверх объемов установленных Комиссией на текущий год.

Апелляционная коллегия поддерживает выводы суда первой инстанции и отклоняет доводы апелляционной жалобы по следующим основаниям.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0 финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательною медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 39 Закона N 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лини" в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 4.1 Договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.6 ст. 39 Федерального закона N 326 -ФЗ и п.п. 121, 122. 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49 установлены объемы медицинской помощи на 2019 год для ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского", с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 85 716 272 руб.

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "МСК "Медстрах".

Дополнительным соглашением от 01.12.2019 в приложение N 1 к Договору, увеличен объем финансового обеспечения - 7 793 713 руб.

Ответчик ООО "МСК "Медстрах" оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до момента, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 7 793 713 руб., что не оспаривается Истцом.

В силу ч. 1 ст. 12 Закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Соответственно, ни действующее законодательством в сфере ОМС, ни Договором, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО "МСК "МЕДСТРАХ" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации

Доводы Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем Истец не должен нести негативные последствия правомерно отклонены судом первой инстанции в виду противоречия изложенным выше нормам Закона.

При этом суд справедливо отметил, что страховая медицинская организация как сторона по договору не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС, предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Следовательно, объемы медицинской помощи, устанавливаемые страховой медицинской организации и медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, в силу Закона N 326-ФЗ, которые в рамках настоящего дела не были установлены.

Истец, в нарушении статей 65 и 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не представил ни доказательств действительного превышения оказанной в 2019 году медицинской помощи утвержденных Комиссией лимитов, также не представил доказательств своевременного обращения в Комиссию для пересмотра лимитов в сторону увеличения и наличие оснований для такого пересмотра предусмотренных Законом.

При таких обстоятельствах, и вопреки доводам жалобы, коллегия судей соглашается с выводом о том, что в данном случае истец злоупотребляет правом, поскольку при значительном превышении установленных лимитов по стоимости оказанной медицинской помощи отсутствует информация по ее объемам, в том числе по количеству обратившихся застрахованных лиц с требованием об оказании медицинской помощи, значительное увеличение числа обратившихся по сравнению с предыдущий периодом и основания для такого увеличения.

При таких обстоятельствах, отказ в иске является правомерным, поскольку у истца отсутствуют основания для требования к страховой медицинской организации и МГФОМС о взыскании с них стоимости оказанной медицинской помощи сверх объемов установленных Комиссией на текущий год в виду отсутствия пересмотренных комиссией лимитов и отсутствие для этого оснований.

Доводы подателя апелляционной жалобы об обратном основаны на переоценке представленных в дело доказательств. Иное толкование заявителем положений гражданского законодательства, а также иная оценка обстоятельств настоящего дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Девятый арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Вместе с тем, заявителем апелляционной жалобы не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены судебного решения арбитражного суда первой инстанции по настоящему делу не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 26 апреля 2021 года по делу N А40-206117/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.В. Стешан

Судьи

О.О. Петрова Е.Н. Янина