Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 июня 2021 г. N 09АП-29553/21 по делу N А40-206115/2020

г.Москва

28 июня 2021 г.

Дело N А40-206115/20

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Елоева А.М., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБНУ "РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 26.03.2021 по делу N А40-206115/20

по иску ФГБНУ "РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО"

к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

третьи лица: 1) МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, 2) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

о взыскании задолженности и пени,

при участии в судебном заседании:

от истца: Савонь М.Ю. по доверенности от 23.03.2021;

от ответчика: Борисова О.С. по доверенности от 11.01.2021;

от третьего лица 1: Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2021;

от третьего лица 2: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ФГБНУ "РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к ООО "Монтаж-Север" о взыскании пени в размере 1 498 338,38 руб.

Решением суда от 26.03.2021 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права.

Ответчик возражает против доводов апелляционной жалобы, просит отказать в ее удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобу.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 28.12.2015 между АО "МАКС-М" и ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" заключен договор N 51612/76-053 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В 2019 году ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" оказывал застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ОМС, а страховая медицинская организация производила оплату этой помощи.

Однако за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ОМС за период с июня 2019 года по декабрь 2019 года в оплате отказано, что следует из представленных в материалы дела актов медико-экономического контроля.

В частности, в период с июня по декабрь 2019 года организацией оказана, но не оплачена медицинская помощь на сумму 17 213 392,73 руб., которая не оплачена ответчиком по причине превышения установленных объемов медицинских услуг.

Истцом начислена сумма пени за нарушение условий договора N 516 12/16-053 от 28.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 498 338,38 руб.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной выплаты страхового возмещения, ответчик не является стороной по договору от 28.12.2015 N 516 12/76-053, утверждения истца о наличии у ответчика обязанности по оплате спорной задолженности являются необоснованными.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

Фактические обстоятельства настоящего дела отличаются от фактических обстоятельств судебных дел, на которые ссылается истец в обоснование своих доводов.

Удовлетворяя иски медицинских организаций о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств за оказанную гражданам сверх установленного объема медицинскую помощь по вышеприведенному делу, суды исходили из того, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного территориальной комиссией объема медицинской помощи, должна быть оплачена в случае, если затраты на ее оказание укладываются в пределы выделенного медицинской организации объема финансирования на оплату медицинской помощи.

Приведенная истцом судебная практика отличается от сути спора по настоящему делу, поскольку ФГБНУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского", оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.

В сложившейся по данному вопросу судебной практике существуют два похожих, но по правовой природе разных термина: объем медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях медицинских услуг - к примеру, госпитализации, ЭКО) и объем средств на оплату медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Как следует из материалов дела и установлено судом, согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49 (с учетом Протокола заседания Комиссии от 29.10.2019 N 55) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБНУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского".

Объем медицинской помощи для ФГБНУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" на 2019 год составил 4 730 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 797 случаев оказания стационарной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (ЭКО), с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 85 716 272 руб.

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в АО "МАКС-М".

ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО "Капитал МС", ООО "СМК "РЕСО-Мед", ООО ВТБ МС, ООО "МСК "Медстрах", АО "СГ "Спасские ворота - М", ООО "СК "Ингосстрах-М", АО "СК "СОГАЗ-Мед").

Таким образом, спорная задолженность образовалась за услуги, оказанные лицам, застрахованным в страховой медицинской организации АО "МАКС-М", что также подтверждает отсутствие правовых оснований у истца права требовать с МГФОМС оплаты услуг, оказанных с превышением объемов, установленных Комиссией а также договорной неустойки, предусмотренной договором, заключенным между истцом и АО "МАКС-М".

Дополнительным соглашением от 27.12.2018 в приложении N 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N 51712/76-053 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год: 1041 услуга в амбулаторных условиях, 160 услуг в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, финансовое обеспечение оказания данных услуг составило 15 972 112 руб.

Дополнительным соглашением от 17.05.2019 в приложение N 1 к договору внесены изменения: скорректирован объем финансового обеспечения -15 245 307 руб.

Дополнительным соглашением от 14.11.2019 в приложение N 1 к договору внесены изменения: изменено количество услуг в амбулаторных условиях - 830 услуг, увеличен объем финансового обеспечения - 19 131 198 руб.

Однако ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором (имеется в материалах дела), а именно медицинскую помощь, оказанную, в том числе в амбулаторных условиях, в количестве 5 819 услуг, в стационарных условиях в количестве 343 услуги на общую стоимость в размере 36 435 319,87 руб.

Всего оказано услуг на общую сумму 36 435 319,87 руб.

АО "МАКС-М" оплачивало оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 19 131 198 руб., что не оспаривается истцом.

После того, как ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета страховыми медицинскими организациями не были оплачены.

Таким образом, МГФОМС не совершались юридически значимые действия по отношению к истцу, которые бы привели или могли бы привести к образованию спорной задолженности.

Таким образом, судом при вынесении решения не нарушено единообразие судебной практики, поскольку настоящее дело отличается от фактических обстоятельств других дел, указанных истцом.

Кроме того, МГФОМС обращает внимание суда, что указанные истцом судебные акты вынесены в соответствии законодательством об обязательном медицинском страховании, действующем до 2019 года, тогда как в 2019 году в Правила ОМС и в Федеральный закон N 326-ФЗ внесены изменения, касающиеся существа настоящего спора.

Судом при вынесении судебного акта не допущено нарушений норм материального и процессуального права.

Согласно ст.37 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.5 ст.15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч.2 ст.15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.4 ст.421 Гражданского кодекса РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст.422 Гражданского кодекса РФ).

Статьей 39 Федерального закона N 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

В соответствии со ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Статьей 39 Федерального закона N 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение N 1 к договору).

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Также в силу ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отметил: "Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке".

Также в силу ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, судом первой инстанции правомерно указано в решении, что договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Кроме того, доказательств нарушения норм процессуального права судом первой инстанций при вынесении судебного акта истцом не представлено.

Доводы истца о том, что медицинская организация должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, являются необоснованными и не имеющими правового значения.

Также довод истца о том, что основанием для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС является не решение территориальной Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а наступление страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица) не соответствует действующему законодательству в сфере ОМС.

В силу ч.1 ст.12 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.6, ст.7 Федерального закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г.Москвы - МГФОМС

В соответствии с ч.1 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС

Согласно ч.1 ст.14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые п.148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

При этом п.122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 N АПЛ19-477, п.122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в определении от 24.12.2019 N АПЛ19-477 указала следующее: "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (ч.1 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В приведенном решении Верховного Суда РФ сделан вывод о том, что оспариваемое предписание, содержащееся в разделе IX Правил, устанавливающем порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствует приведенной норме федерального закона, должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Оно также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно полагает административный истец.

Фактически в рассматриваемом деле Верховный Суд указал на то, каким образом должен соблюдаться баланс интересов субъектов и участников ОМС применительно к рассматриваемому вопросу.

Страховая медицинская организация (Ответчик по делу) не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями.

Согласно п.5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС:

- застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь;

- медицинских организаций, поскольку оказанная помощь будет оплачена;

- страховых организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора об оказании и оплате медицинской помощи без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N ЮЗОн, и предусматривает применение к СМО мер ответственности, в том числе за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (п.11.1 Приложения N 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (п.16 Приложения N 3);

- территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО "МАКС-М" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что ответчик должен был нарушить условия п.4.1 договора, Приложение N 1 к договору, а также ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326 -ФЗ, п.п.121,148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Доводы истца о том, что оказанные истцом медицинские услуги подлежат оплате, и о том, что ответчиком не представлено доказательств об обратном, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Как следует из материалов дела и установлено судом, истец включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. N 1703-ПП, что подтверждается приложением N 11 к Территориальной программе.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст.14, 37 - 39).

Согласно ч.9 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п.1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющееся приложением N 1 Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Частью 10 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входят, а, следовательно, в силу п.1 договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Учитывая, что объемы оказания медицинской помощи и объемы финансового обеспечения оказания медицинской помощи устанавливаются сторонами в приложении N 1 к договорам, являющиеся неотъемлемой их частью, в этой связи доводы истца о том, что объемы медицинской помощи не регулируются договорными отношениями, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Как следует из материалов дела, решением Комиссии 27.12.2018 N 49 ФГБУЗ ФГБНУ "РНЦХ им. академика Б.В. Петровского" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений ст.5 Бюджетного кодекса РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п.8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истцом ни в исковом заявлении, ни в апелляционной и кассационной жалобах не указано ни одной нормы права, согласно которой Комиссия, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять требования медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Указанная позиция подтверждается судебной практикой, в частности решением Арбитражного суда Свердловской области от 21.02.2020, Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020, Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 28.10.2020 по делу N А60-61570/2019.

Довод истца о возможности страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных Комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС несостоятелен и противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

Часть 6 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из п.127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 п.127 Правил ОМС указано, что "страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона".

Таким образом, истцом допущено неверное толкование норм права, установленных пунктом 127 Правил ОМС и ч.6 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ.

Медико-экономический контроль по счетам истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении N 1 к договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 3 к Договорам) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договоров и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, в силу абз. 3 п.127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п.5.16.1 договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с заявкой о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Доводы истца о том судом при принятии решения не учтен довод медицинской организации о невозможности отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

В соответствии с п.2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно п.2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Таким образом, доводы истца о том, что действующим законодательством не предусмотрено право медицинской организации осуществлять перенаправление застрахованных лиц в иные медицинские организации являются необоснованными и не соответствуют действующему законодательству Российской Федерации, регулирующему отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, несостоятелен довод истца относительно вынужденного превышения установленных ему на 2019 год объемов предоставления застрахованным медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, действующей в спорной период.

В соответствии с п.2.10 Территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п.1 ч.2 ст.79 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБНУ "РНЦХ им. академика Б.В. Петровского" в одностороннем порядке изменило условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в этой связи у истца не имеется оснований у ответчика требовать оплаты долга.

Таким образом, доводы истца о том, что решением суда установлено право для отказа в оказании медицинской помощи поступающим пациентом являются необоснованными, ввиду указания судом механизма действий медицинской организации в случае превышения объема предоставления медицинской помощи и объема финансового обеспечения оказания медицинской помощи, при этом маршрутизация пациентов не является разновидностью отказа в оказании медицинской помощи.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 26.03.2021 по делу N А40-206115/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

А.М. Елоев Л.А. Яремчук