Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 6 июля 2021 г. N 09АП-31823/21 по делу N А40-35996/2021

г.Москва

06 июля 2021 г.

Дело N А40-35996/21

Резолютивная часть постановления объявлена 30 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 июля 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Елоева А.М., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Насрутиновым К.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании по правилам суда первой инстанции дело

по иску ООО "Юнифарм"

к ООО "Медицинская Страховая Компания "Медстрах"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: Кудинов С.Р. по доверенности от 13.05.2021;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица: Бубенко А.Е. по доверенности от 23.12.2020,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Юнифарм" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к ООО "Медицинская Страховая Компания "Медстрах" о взыскании задолженности в размере 216 107,40 руб.

Решением суда от 22.04.2021 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области возражает против доводов апелляционной жалобы, просит отказать в ее удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобу.

Рассмотрев дело в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ, изучив материалы дела, апелляционный суд пришел к выводу о том, что следует перейти к рассмотрению дела по правилам, установленным АПК РФ для рассмотрения дела в суде первой инстанции, поскольку в силу ч.3 ст.270 АПК РФ нарушение или неправильное применение норм процессуального права является безусловным основанием для отмены или изменения судебного акта суда первой инстанции.

Перечень дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства, определен в ст.227 АПК РФ.

В ч.5 ст.227 АПК РФ указаны обстоятельства, препятствующие рассмотрению дела в порядке упрощенного производства.

Дело не может быть рассмотрено в порядке упрощенного производства, если это может к разглашению государственной тайны (п.1), если необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания (п.2), а также если заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц (п.3).

В случае выявления таких обстоятельств, в том числе по результатам рассмотрения ходатайства лица, участвующего в деле, указавшего на такие обстоятельства, суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Настоящий спор о взыскании задолженности принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам, установленным гл.29 АПК РФ.

В связи с тем, что разрешение вопроса о наличии у медицинской организации права на получение за счет средств обязательного медицинского страхования оплаты фактически оказанных сверх установленных для нее объемов услуг требует установления сложного фактического состава, включая выяснение соблюдения порядка и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляемого страховыми медицинскими организациями (п.п.144, 145 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) и территориальным фондом (ч.11 ст.40 Закона об ОМС", а также факта и результатов рассмотрения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования вопроса о перераспределении в пользу медицинской организации объемов медицинской помощи и (или) финансовых средств, рассмотрение соответствующей категории дела в порядке упрощенного производства не предполагается (п.2 ч.5 ст.227 АПК РФ).

Учитывая, что настоящее дело не подлежало рассмотрению в порядке упрощенного производства, апелляционный суд определением от 17.05.2021 перешел к рассмотрению настоящего дела по правилам суда первой инстанции по общим правилам искового производства.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Истец поддерживает доводы искового заявления, третье лицо против удовлетворения иска возражает.

Как следует из материалов дела, ООО "ЮниФарм" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории Московской области.

В связи с этим между истцом и ООО "МСК "МЕДСТРЛХ" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 91-2013 от 01.02.2013.

Ответчик оказанные истцом услуги оплатил частично на сумму 76 860 руб., что подтверждается расчетом суммы исковых требований и платежными поручениями: п/п 10515 от 23.10.2019 на сумму 60 390.00 руб. за сентябрь 2019 года (окончательный расчет); п/п 11546 от 20.11.2019 на сумму 16 470 руб. за октябрь 2019 года (окончательный расчет).

Согласно расчету истца задолженность ответчика за фактически оказанные услуги составляет 216 107,50 руб. (НДС не облагается).

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Апелляционный суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в связи со следующими обстоятельствами.

В соответствии со ст.1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации определяются данным законом.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона N 326-ФЗ, п.4.1 договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

До 27.05.2019 включительно действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, с 28.05.2019 действуют Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Согласно п.123 Правил ОМС N 158н, п.139 Правил ОМС N 108н, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Объемы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате медицинской организации за счет средств ОМС, фиксируются в приложении N 1 к договору на ООМП.

В соответствии с ч.1 ст.432 Гражданского кодекса РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Гражданским кодексом РФ, другими законами или договором (ч.1 ст.450 Гражданским кодексом РФ).

Объем предоставления медицинской помощи, указанный в приложении N 1 к Договору на ООМП, является существенным условием договора и в силу ч.1 ст.450 Гражданского кодекса РФ не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Апелляционная коллегия Верховного суда Российской Федерации в апелляционном определении от 20.02.2020 N АПЛ19-569 указала, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на ООМП и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Истец, зная об установленных объемах медицинской помощи, превысил указанные объемы в сентябре 2017 года и в сентябре - ноябре 2019 года, допустив тем самым одностороннее изменение договора на ООМП.

Кроме того, заключенный между истцом и ответчиком договор на ООМП является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями гл.39 Гражданского кодекса РФ.

Из содержания п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении N 1 к договору на ООМП, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Наличие актов медико-экономический контроля является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты.

В соответствии с п.4.1 договора на ООМП оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст.ст.40, 41 Закона N 326-ФЗ.

В порядке п.4.3 договора на ООМП, п.10 ч.2 ст.38 Закона N 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п.5.4, 5.8 договора на ООМП, ч.4 ст.39 Закона N 326-ФЗ возложена обязанность предоставлять Ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч.2, 3 ст.40 Закона N 326-ФЗ МЭК - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

ООО "МСК МЕДСТРАХ" в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, проведен медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, представленных ООО "ЮниФарм" на оплату за сентябрь, октябрь, ноябрь 2019.

В соответствии с актами медико - экономического контроля от 15.10.2019 N 0919-09-12-201201, от 15.11.2019 N 1119-09-12-201201, от 15.12.2019 N 1119-09-12-201201 не приняты к оплате случаи оказания медицинской помощи по коду дефекта 5.3.2 "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы", согласно приложению N 8 к Порядку контроля.

Установленный по результатам МЭК факт превышения обьемов, и сумма превышения истцом не оспариваются.

Так, нарушение по коду 5.3.2 - "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями Договора на ООМП, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3, код дефекта 5.3.2).

При этом предусмотренные п.5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии Порядком контроля и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС.

Апелляционным определением Верховного суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим п.5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Таким образом, действующее законодательство Российской Федерации, договор на ООМП, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии но разработке территориальной программы ОМС, а у медицинской организации отсутствует право требовать произвести такую оплату от страховой медицинской организации.

Частью 6 ст.38 Закона N 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту истцом в суд не представлено, соответственно оснований для принятия Комиссией решения о перераспределении объемов медицинской помощи не имеется.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.

Установленная законодательством об ОМС мера ответственности к страховым медицинским организациям за расходование средств ОМС не по целевому назначению фактически запрещает производить оплату оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС МО на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС МО по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн.

В соответствии с ч.2 ст.28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на ООМП в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч.2 ст.38 Закона N 326-ФЗ возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч.11, 12 ст.38 Закона N 326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17 договора о финансировании предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п.16 Перечня санкций к договору о финансировании).

Таким образом, предусмотренная законодательством об ОМС мера ответственности к страховым медицинским организациям за расходование средств ОМС не по целевому назначению, запрещает им производить оплату оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

Предъявляя настоящий иск, медицинская организация фактически требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в территориальную программу ОМС и не является предметом договора на ООМП, что следует из ч.10 ст.36 Закона N 326-ФЗ.

Часть 10 ст.36 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п.1 договора на ООМП, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Предъявляя настоящий иск, истец фактически ставит себя в привилегированное положение по отношению к другим медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС и оказывающим медицинскую помощь застрахованным гражданам в точном соответствии с объемами медицинской помощи, распределенными Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и установленными в договоре на ООМП.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со ст.37 Закона N 326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансировании и договора на ООМП, условия которых должны строго соблюдаться медицинским организациями и СМО, то есть медицинская организация обязана и может оказать медицинскую помощь застрахованным гражданам исключительно в пределах объемов, установленных в договоре на ООМП, а СМО обязана оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах выделенных объемов и не вправе производить оплату медицинской помощи сверх установленных объемов.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Руководствуясь ст.ст.110, 176, 266-271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 22.04.2021 по делу N А40-35996/21 отменить.

В удовлетворении иска ООО "Юнифарм" отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

А.М. Елоев Л.А. Яремчук