Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 5 июля 2021 г. N 01АП-4149/21 по делу N А11-3686/2020

г. Владимир

5 июля 2021 г.

Дело N А11-3686/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 28.06.2021.

Полный текст постановления изготовлен 05.07.2021.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Насоновой Н.А.,

судей Родиной Т.С., Назаровой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Козиной О.Д.,

при участии в судебном заседании:

от истца - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" - Митрохиной Л.Н. по доверенности от 31.12.2020 N 2 (сроком действия до 31.12.2021).

от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом;

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора (заявителя) - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - Карасевой Ю.И. по доверенности от 20.01.2021 (сроком действия 1 год),

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на решение Арбитражного суда Владимирской области от 13.04.2021 по делу N А11-3686/2020,

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1033302003833, ИНН 3329009147) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) о взыскании 6 393 729 руб. 72 коп.

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее - ГБУЗВО "ОКОД", истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", ответчик) о взыскании задолженности по договору N 04/13-ИГС-М от 01.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабре 2018 года в размере 6 393 729 руб. 72 коп..

Требования основаны на статьях 309, 310, 329, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы тем, что общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

Ответчик - ООО "СК "Ингосстрах-М" иск не признал.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 13.04.2021 по делу N А11-3686/2020 исковые требования ГБУЗВО "ОКОД" удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, третье лицо ТФ ОМС Владимирской области обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании пунктов 3, 4 части 1, 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ссылаясь на договор оказания медицинской помощи, заявитель указывает, что его условиями предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению фонда, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Также заявитель сослался на то, что комиссией в течение 2018 года неоднократно пересматривался первоначально установленный истцу объем медицинской помощи. Решение об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения истцом не оспаривалось. Требования истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, является односторонним изменением объема предоставления услуг. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством не предусмотрена. В обоснование своих доводов заявитель сослался на судебную практику.

Представитель заявителя в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал; представитель истца в судебном заседании и в отзыве от 25.06.2021 указал, что с жалобой не согласен, считает решение законным и обоснованным.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом. В отзыве от 25.06.2021 ООО "СК "Ингосстрах-М" поддержало позицию третьего лица и просило рассмотреть дело в отсутствие своего представителя. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, первый арбитражный апелляционный суд считает судебный акт суда первой инстанции не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ГБУЗВО "ОКОД" (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 04/13-ИГС-М, по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора истец в декабре 2018 года оказал медицинские услуги на общую сумму 6 460 402 руб. 76 коп. (акты медико-экономического контроля за период 01.12.2018-31.12.2018, счета от 11.01.2019 N 6, 7, 27, 26, 42, 2, 4, 29, 43, 3, 5, 28).

Между тем, общество отказало истцу в оплате 6 393 729 руб. 72 коп., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решениями комиссии по разработке территориальной программы и отраженного в акте медико-экономического контроля от 11.01.2019, в том числе на сумму 6 393 729 руб. 72 коп. по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема). Акты подписаны медицинской организацией с протоколами разногласий.

Истец направил в адрес ответчика претензию с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив имеющиеся в материалах дела документы, суд первой инстанции правомерно квалифицировал отношения сторон, как вытекающие из обязательств по договору возмездного оказания услуг и применил при разрешении спора положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Апелляционная инстанция с данными выводами суда согласна.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия, осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Предметом рассмотрения настоящего спора, является требование ГБУЗВО "ОКОД" об оплате задолженности за услуги, оказанные по договору N 04/13-ИГС-М от 01.01.2013 в декабре 2018 года.

В силу статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Факт оказания ГБУЗВО "ОКОД" медицинских услуг гражданам в декабре 2018 года с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 6 393 729 руб. 72 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 11.01.2019 и никем не оспаривается.

При этом доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела ответчиком не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 6 393 729 руб. 72 коп.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают указанные выводы суда, а выражают лишь несогласие с ними, что не является основанием для отмены судебного акта. Судом правильно применены нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении спора не допущено.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 13.04.2021 по делу N А11-3686/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.

Председательствующий

Н.А. Насонова

Судьи

Т.С. Родина Н.А. Назарова