Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 6 июля 2021 г. N 09АП-77008/20 по делу N А40-182862/2020

г. Москва

06 июля 2021 г.

Дело N А40-182862/20

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 июля 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи С.Л. Захарова,

судей:	В.А. Свиридова, Е.В. Пронниковой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания С.Э. Исрафиловым,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 13 апелляционную жалобу ООО "ЦЕНТР ЭКО"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 21.12.2020, принятое в порядке

упрощенного производства по делу N А40-182862/20 (19-1308)

по иску ООО "ЦЕНТР ЭКО"

к АО "МАКС-М"

о взыскании,

при участии:

от истца:	Меженков Ю.Э. по дов. от 28.06.2021;
от ответчика:	Кондратов А.Е. по дов. от 01.01.2021;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (далее - истец, общество) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Акционерному обществу "МАКС-М" (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании 736024,73 руб. задолженности по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 21.12.2020 (резолютивная часть от 01.12.2020) в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с указанным решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме.

Определением от 02.03.2021 производство по делу приостановлено до рассмотрения Арбитражным судом Московского округа кассационной жалобы по делу N А40-60863/2020.

Определением от 13.05.2021 производство по делу возобновлено; дело назначено к рассмотрению коллегиальным составом суда в судебном заседании с вызовом сторон.

Определением от 21.06.2021 судебное разбирательство по делу отложено на 29.06.2021.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель общества поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Представитель страховой компании против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по доводам, изложенным в отзыве на нее и письменных объяснениях.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены апелляционным судом в порядке, установленном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей сторон, апелляционный суд пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Как следует из материалов дела, между истцом (медицинской организацией) и ответчиком (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 82 (далее - договор), согласно которому общество обязалось оказывать застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Общество выставило страховой компании счета на оплату медицинских услуг, оказанных им застрахованным лицам в 2019 году, на общую сумму 870 827,58 руб.

Страховая компания по результатам проведения медико-экономического контроля отказала в оплате медицинской помощи на сумму 736 024,73 руб. ввиду превышения обществом установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объемов оказания медицинской помощи.

Отказ в оплате медицинских услуг послужил основанием для обращения общества в суд с настоящим исковым заявлением.

Разрешая настоящий спор, установив, что в нарушение требований законодательства и условий договора обществом предъявлены к оплате медицинские услуги, оказанные сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного ему решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска.

Суд апелляционной инстанции вопреки доводам заявителя находит верными указанные выводы суда, отмечая следующее.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Частью 6 статьи 39 данного Закона предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Данные выводы соответствуют правовой позиции, изложенной в апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569.

Поскольку указанные требования истцом не были соблюдены, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отказе в удовлетворении искового требования.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, о том, что рассматриваемый правовой подход фактически допускает случаи неоказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования или несвоевременного оказания медицинской помощи подлежат отклонению как основанные на неверном толковании норм права.

Суд верно указал, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В частности, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, однако, доказательств того, что оказанные истцом застрахованным лицам услуги относятся к экстренной помощи в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 21.12.2020 по делу N А40-182862/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

С.Л. Захаров

Судьи

В.А. Свиридов Е.В. Пронникова