Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 13 июля 2021 г. N 03АП-1507/21 по делу N А74-434/2020

г. Красноярск

13 июля 2021 г.

Дело N А74-434/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 июля 2021 года.

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Белоглазовой Е.В.,

судей: Белан Н.Н., Бутиной И.Н.,

при секретаре судебного заседания Щекотуровой Я.С.,

в отсутствие лиц, участвующих в деле,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 04 февраля 2021 года по делу N А74-434/2020,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия "Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской" (ИНН 1901005310, ОГРН 1021900527186, далее - ГБУЗ РХ "РКБ им. Г.Я. Ремишевской", учреждение, истец) обратилось с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528, далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", общество, ответчик) о взыскании 4 597 120 рублей 42 копеек задолженности по договору от 01.01.2015 N 06/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением от 03.03.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд ОМС Республики Хакасия.

Определением от 21.09.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено Министерство здравоохранения Республики Хакасия.

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 04.02.2021 иск удовлетворен.

Не согласившись с данным судебным актом, ответчик обратился в Третий арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ответчик указал, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией. Медицинская организация была осведомлена об отсутствии правовых оснований для оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках системы обязательного медицинского страхования без установленного плана-задания по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Хакасия на 2019 год, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам, медицинская организация действовала вопреки законодательству РФ в сфере обязательного медицинского страхования. Фактические действия медицинской организации по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни действующим законодательством, ни условиями заключенного договора. Кроме того, пациенты могли получать медицинскую помощь по предъявленным случаям не только в ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской", но и в других медицинских организациях в соответствии с утвержденными объемами. Данная медицинская организация не является единственным участником по рассматриваемой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Истец представил в материалы дела отзыв на апелляционную жалобу, в котором доводы жалобы не признал, настаивая на законности и обоснованности обжалуемого судебного акта; указал, что обращался с заявлением о корректировке предоставленного объёма медицинской помощи на 2018 год в Территориальный фонд ОМС Республики Хакасия и Министерство здравоохранения Республики Хакасия, однако дополнительные объёмы, соответствующие потребностям граждан в оказании медицинской помощи, не были выделены; медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в соответствии с требованиями статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и разъяснениями, изложенными в пунктах 14, 15, 16, 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 N 57 "О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов" путем размещения определения суда о принятии апелляционной жалобы к производству суда, выполненного в форме электронного документа, на официальном сайте Третьего арбитражного апелляционного суда: http://3aas.arbitr.ru/, а также в общедоступной автоматизированной системе "Картотека арбитражных дел" (http://kad.arbitr.ru) в сети "Интернет", явку своих представителей не обеспечили.

При изложенных обстоятельствах в силу статей 121 - 123, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает жалобу в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2015 между ГБУЗ Республики Хакасия "Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской" (медицинской организацией) и ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховой медицинской организацией) заключён договор N 06/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа месяца, следующего за отчётным.

Как пояснил истец, 05.02.2019 им в адрес Хакасского филиала страховой медицинской организации был направлен к оплате счет-реестр от 01.02.2019 N 12 на сумму 1 935 455 рублей и счет-реестр от 01.02.2019 N 19 на сумму 2 920 865 рублей 40 копеек на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, но сверх объема утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия государственного задания на 2018 год.

В связи с отсутствием оплаты медицинской помощи, истец в адрес страховой медицинской организации направил претензию от 22.10.2019.

Письмом от 22.10.2019 ООО "СК "Ингосстрах-М" сообщило, что по итогам 2018 года выполнило все обязательства перед учреждением, утвержденные Решением согласительной комиссии от 09.01.2019 N 9 и в соответствии с Приложением N 1 основного договора от 01.01.2015 N 06/15, заключенного между страховой компанией и медицинским учреждением.

31.10.2019 истец направил в адрес ответчика протокол разногласий по акту МЭК от 28.10.2019 N 229, где указал, что является необоснованным снятие оплаты медицинских услуг по счетам от 01.02.2019 N 12 и N 19 на сумму 4 856 320 рублей 40 копеек, определенных согласно акту медико-экономической экспертизы от 28.10.2019 N 229, подписанного руководителем СМО Мальгиной Н.Ю., поскольку высокотехнологичная медицинская помощь была оказана ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской" пациентам в ноябре-декабре 2018 года сверх объемов установленного государственного задания на 2018 год, с учетом необходимости экстренного проведения оперативного вмешательства, что способствовало предотвращению их возможной смерти от сердечно-сосудистой катастрофы - в количестве 24 случая. Случаи оперативного лечения по профилям урологии и акушерству-гинекологии (4 случая) оказаны в рамках соблюдения гарантированного срока ожидания госпитализации не более 30 дней. По представлению ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской" об обосновании превышения установленных объемом оказания ВМП за 2018 год, что повлекло дополнительные финансовые расходы, решением совместного заседания представителей Министерства здравоохранения Республики Хакасия и ТФОМС РХ было принято решение о финансировании оказанной медицинской помощи в счет объемов на 2019 год. Данное финансирование было осуществлено в феврале 2019 года, по взаимному письменному согласованию в рамках договора (от 05.02.2019 исх.N 257, вх. N 60 от 06.02.2019).

Как указал истец в протоколе разногласий, в случае уменьшения финансирования в конце отчетного года, с учетом изменения с 01.05.2019 условий предъявления счетов за отчетный период - текущий месяц, ГБУЗ РХ "РКБ имени Г.Я. Ремишевской" не имеет никакой возможности выполнить дополнительные объемы в счет января-апреля 2019 года и понесет существенный ущерб, что отрицательно скажется на обеспечении больницы медикаментами, расходными материалами, продуктами питания и др., снизит качество оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В ответе на протокол разногласий от 13.11.2019, ответчик указал истцу о том, что в связи с отсутствием распорядительных решений по поводу оплаты в 2019 году объемов 2018 года страховая компания вынуждена отклонить в полном объеме счета-реестры и снять с оплаты 4 856 320 рублей 40 копеек.

Письмом от 31.12.2019 ответчик обратился в ТФОМС Республики Хакасия, где указал, что анализ прогнозных показателей годовых объемов оказанной медицинской помощи позволяет сделать вывод о наличии экономии средств финансового обеспечения медицинской помощи оказанной ГБУЗ РХ "РКБ имени Г.Я. Ремишевской" в 2019 году. Размер экономии позволяет осуществить оплату оказанной в 2018 году медицинской помощи на сумму 4 856 320 рублей 40 копеек в пределах, утвержденных для медицинской организации объемов медицинской помощи на 2019 год. В соответствии с действующим законодательством единственным источником оплаты медицинской помощи по ОМС являются целевые средства, поступающие от территориального фонда ОМС. С учетом изложенного, филиал просит до завершения расчетов за 2019 год разъяснить возможность оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РХ "РКБ имени Г.Я. Ремишевской" в 2018 году, за счет целевых средств ОМС текущего финансового года.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения учреждения в суд с вышеуказанным иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из отсутствия доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинских услуг, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Повторно рассмотрев материалы дела, проверив в порядке статей 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, соответствие выводов суда имеющимся в деле доказательствам и установленным фактическим обстоятельствам, исследовав доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения жалобы в силу следующего.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 3 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 4 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 7 статьи 14 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ определено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из вышеназванных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

Как установлено судом первой инстанции и не опровергнуто ответчиком, в данном случае со стороны истца были предприняты попытки получения дополнительного финансирования, исходя из возросших случаев оказания медицинской помощи по договорам ОМС.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинских услуг на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлено.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

ГБУЗ РХ "РКБ имени Г.Я. Ремишевской" представило в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам. Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями.

При этом ответчиком и третьим лицом (Фондом) не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как "сверх территориальной программы ОМС".

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в ходе рассмотрения дела экспертом ООО "СК "Ингосстрах-М", ответчик представил акты экспертизы, согласно которым, по результатам проверки случаев оказания медицинской помощи, замечаний не установлено, за исключением выявления нарушений прав застрахованного лица с номером полиса 1955540848000012, в результате которого сумма случая составила 170 280 рублей 80 копеек.

Истец, с учетом проведенной ответчиком экспертизы, а также с учетом исключения суммы 242 171 рубль 90 копеек (в отношении пациента Борисевич В.П.), уточнил сумму иска, требуя взыскать с ответчика 4 597 120 рублей 42 копейки в счет оплаты оказанных медицинских услуг.

Поскольку возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не должна ставиться в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к верному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленного требования, поскольку оказанные истцом медицинские услуги, несмотря на сверхустановленный объем, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Доводы ответчика в обоснование отказа от оплаты оказанных истцом услуг о том, что медицинская организация может реализовать свое право на оказание медицинской помощи ОМС, только при условии включения медицинской организации в реестр медицинских организаций в пределах, утвержденных для нее комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, правомерно отклонены судом первой инстанции в силу следующего.

ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской" выполнило принятые на себя по договору обязательства, путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Законные основания для возложения на истца расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных исследований. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

В рассматриваемом случае, в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, за исключением выявления нарушений прав застрахованного лица с номером полиса 1955540848000012, в результате которого истец уточнил сумму иска, исключив 170 280 рублей 80 копеек.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что ответчиком оказание истцом услуг ненадлежащего качества не доказано, условия предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспорены.

В целом доводы жалобы сводятся к несогласию с выводами суда, при этом не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены судебного акта.

Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемом судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Решение суда является законным и обоснованным.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 04 февраля 2021 года по делу N А74-434/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

Председательствующий

Е.В. Белоглазова

Судьи

Н.Н. Белан И.Н. Бутина