Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15 июля 2021 г. N 01АП-4475/21 по делу N А43-42196/2020

г. Владимир

15 июля 2021 г.

Дело N А43-42196/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 12 июля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 июля 2021 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Ковбасюка А.Н., судей Мальковой Д.Г., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Борзовой Э.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 06.05.2021 по делу N А43-42196/2020,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Нижегородского филиала г. Нижний Новгород, и третьему лицу, не заявляющему самостоятельных требований на предмет спора, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области г. Нижний Новгород, о взыскании задолженности и расходов на оплату услуг представителя,

при участии представителей: от истца - полномочный представитель не явился, о времени и дате судебного заседания извещен надлежащим образом;

от ответчика (заявителя) - Морозовой Н.Н. по доверенности от 11.06.2021 сроком до 01.04.2022 (представлен диплом о высшем юридическом образовании), Цибисовой Ю.А. по доверенности от 25.12.2020 сроком до 01.04.2022 (представлен диплом о высшем юридическом образовании);

от третьего лица - полномочный представитель не явился, о времени и дате судебного заседания извещен надлежащим образом,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (далее - ООО "Стоматолог", Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", Компания, ответчик) о взыскании 220 465 руб. 60 коп. задолженности в виде стоимости оказанных медицинских услуг в рамках договора от 01.01.18 N 90/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Кроме того, истец просит взыскать с ответчика 20 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением от 06.05.2021 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования Общества в заявленном размере.

Не согласившись с принятым решением, взыскал с АО "СК "СОГАЗ-Мед" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В обоснование своих возражений заявитель жалобы указал, что суд при вынесении решения по делу не применил законы, а именно положения частей 1 и 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктов 121 и 126 Правил обязательного медицинского страхования, Тарифное соглашение и статьи 310 ГК РФ, подлежащие применению.

Указал на отсутствие права оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) объемов, за счет целевых средств ОМС, предназначенных для иных медицинских организаций. При этом превышение таких объемов является нарушением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, то есть изменением в одностороннем порядке его существенных условий, что не допустимо.

Судом не исследованы причины превышения истцом установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Представитель заявителя апелляционной жалобы в судебном заседании поддержал доводы жалобы.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу возразил против доводов заявителя, просил решение оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу просил решение отменить, жалобу удовлетворить.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассмотрена в отсутствие представителей истца и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся в деле материалам.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между истцом (организацией) и ООО ВТБ МС (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.18 N 90/1 в редакции подписанного сторонами дополнительного соглашения от 31.12.19, согласно п. 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1, л.д. 18-24).

На основании п. 4.1 договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 4.2 сделки ответчик также обязался до седьмого числа месяца, следующего за расчетным, направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", что подтверждается выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц.

Истец в октябре 2020 года оказал медицинские услуги на общую сумму 220 465 руб. 60 коп.

Актом медико-экономического контроля от 12.11.20 N 41 ответчик отказал истцу в оплате 60 527 руб. 12 коп., ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (том 1, л.д. 25, 26, 63, 64), при этом признанная сумма в размере 159 938 руб. 48 коп. ответчиком не оплачена.

Претензией от 16.11.20 N 18/20 (том 1, л.д. 14) истец обратился к ответчику с требованием об оплате оказанной медицинской помощи, однако ответчик от исполнения обязанности по оплате уклонился, что послужило основанием для обращения заявителя с настоящим иском.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных Обществом исковых требований.

Изучив материалы дела, проверив доводы заявителя жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта, согласен с суммой взысканной задолженности и размером взысканных расходов на оплату услуг представителя, не усматривает оснований для их изменения.

Первый арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, правильно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.

Суд первой инстанции, полно и всесторонне исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, пришел в соответствии с вышеприведенными нормами права к обоснованным выводам.

Обжалуемый судебный акт отвечает требованиям законности, обоснованности и мотивированности, предусмотренным частью 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основан на правильном применении норм материального права и соблюдении норм процессуального права, содержит обоснование сделанных судом выводов применительно к конкретным обстоятельствам дела.

Согласно статье 8 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

В статье 3 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определено, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу пункта 1 части 1, пункта 1 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС).

Из материалов дела усматривается, что в 2020 году между сторонами действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 90/1 от 01.01.2018.

Факт оказания ООО "Стоматолог" медицинских услуг гражданам в октябре 2020 года с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 60 527 руб. 12 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля N 41 от 12.11.2020.

Как следует из материалов дела, в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в сумме 60 527 руб. 12 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Вместе с тем, в силу вышеприведенных норм права превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) само по себе не может служить основанием для отказа ООО "Стоматолог" в оплате оказанных им медицинских услуг.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.

Фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, ответчиком не оспариваются. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств последний не ссылается.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

С учетом вышеизложенного и поскольку доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме в деле не имеется, суд первой инстанции правомерно признал требования истца законными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика и третьего лица об отсутствии у истца оснований для оплаты медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом первой инстанции обоснованно отклонены, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, так как создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных истцом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Доводы о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных в программе государственных гарантий и согласованных в договоре объемов, в связи с отсутствием финансирования также обоснованно отклонены.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере.

Иные доводы ответчика рассмотрены судом первой инстанции и признаны несостоятельными, ввиду их недоказанности и противоречивости представленным в материалы делам документам.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании 20 000 руб. расходов на оплату юридических услуг.

Суд первой инстанции, разрешая настоящее требование, руководствуясь статьями 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правомерно счел требования обоснованными и разумными в размере 20 000 руб.

Апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции и не находит оснований для отмены судебного акта.

Доводы апелляционной жалобы заявителя исследованы апелляционным судом в полном объеме, однако они не опровергают выводов арбитражного суда и не свидетельствуют о правомерности позиции заявителя, в связи с чем отклоняются как не влияющие на правильность принятого судебного акта.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка ими фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем нет оснований для отмены судебного акта.

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 06.05.2021 по делу N А43-42196/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

А.Н.Ковбасюк

Судьи

Д.Г. Малькова Н.В.Устинова