Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 июля 2021 г. N 19АП-3477/21 по делу N А64-7433/2020

город Воронеж

20 июля 2021 г.

Дело N А64-7433/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 16 июля 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 июля 2021 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи судей

Донцова П.В., Миронцевой Н.Д., Ушаковой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Степиной В.А.,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ОГРН 1024840823424, ИНН 4825001789, далее - Территориальный ФОМС Липецкой области или истец): от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ИНН 6831000265, ОГРН 1026801158812, далее - Территориальный ФОМС Тамбовской области или ответчик): от общества с ограниченной ответственностью "Окулюс": от Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

Чернова Е.Н., представитель по доверенности от 20.10.2020 N 28, Клепиков И.И. представитель по доверенности от 28.12.2020 N 13; представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела; представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела; представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда ОМС Тамбовской области на решение Арбитражного суда Тамбовской области от 01.04.2021 по делу N А64-7433/2020,

третьи лица: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, ООО "Окулюс",

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области о взыскании задолженности по неоплаченным счетам за оказанную медицинскую помощь застрахованным Тамбовской области в размере 33 952 635 рублей 68 копеек (с учетом уточнения).

Дело рассматривалось при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора общества с ограниченной ответственностью "Окулюс", Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Тамбовской области от 01.04.2021 по делу N А64-7433/2020 требования истца удовлетворены.

С ответчика в пользу истца взыскана задолженность по неоплаченным счетам за оказанную медицинскую помощь застрахованным Тамбовской области в размере 33 952 635 рублей 68 копеек.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный ФОМС Тамбовской области обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Податель жалобы ссылается на отсутствие оснований для удовлетворения заявленных требований.

В судебном заседании представители Территориального ФОМС Липецкой области возражали против доводов жалобы, признавали решение суда законным и обоснованным.

Представители иных лиц, участвующие в деле, в судебное заседание не явились.

Учитывая, что в материалах дела имеются сведения о надлежащем извещении лиц, участвующих в деле, о времени и месте судебного заседания, на основании статей 123, 156, 266 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие неявившихся лиц.

Из материалов дела следует и установлено судом первой инстанции, что в период с октября 2019 года по апрель 2020 года в медицинских организациях Липецкой области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области.

На дату получения медицинской помощи (в период с октября 2019 г. по апрель 2020 года) граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тамбовской области.

Экспертиза качества, организованная ТФОМС Липецкой области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения, о чем составлены акты медико-экономической экспертизы (т. 1 л.д. 67 - 115).

Медицинская помощь оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области, в доказательство чего представлены платежные поручения (т. 2 л.д. 3 - 41).

ТФОМС Липецкой области предъявил к оплате ТФОМС Тамбовской области стоимость медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Липецкой области в период с октября 2019 года по апрель 2020 года гражданам, застрахованным на территории Тамбовской области, в размере 33 952 635 рублей 68 копеек, на оплату выставлены счета от 02.12.2019 N 876, от 09.01.2020 N 964, от 03.02.2020 N 64, от 02.03.2020 N 146, от 01.04.2020 N 227, от 06.05.2020 N 312.

Отказ ТФОМС Тамбовской области в оплате выставленных счетов в добровольном порядке послужил основанием для обращения ТФОМС Липецкой области в арбитражный суд с исковыми требованиями.

Арбитражный суд первой инстанции, принимая обжалуемое решение, пришел к выводу о том, что требования в размере расходов 33 952 635 рублей 68 копеек подтверждены соответствующими платежными документами, а также актом сверки взаимных расчетов с ООО "Окулюс" от 24.03.2021, в связи с чем удовлетворил уточненные исковые требования в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.

Статьей 12 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с рассматриваемым требованием, являются установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права потребовать исполнения определенного обязательства от ответчика, наличия у ответчика обязанности исполнить это обязательство и факта его неисполнения последним.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе РФ.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со статьей 2 Закона N 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), статьей 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (часть 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (пункт 169 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н).

Согласно пункту 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 15н) территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 7 Приказа N 15н).

Согласно пункту 8.2 Приказа N 15н территориальный фонд, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. В силу ст. 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

Частью 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом согласно части 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с 6 частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медикосанитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения N 543н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения N 543н).

Материалами дела также подтверждается, что в период с октября 2019 г. по апрель 2020 г. в медицинских организациях Липецкой области оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тамбовской области, при этом медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Липецкой области.

Результатами проведенной ТФОМС Липецкой области экспертизой качества оказанных медицинских услуг, подтверждается, что медицинская помощь застрахованным лицам оказана качественно, в соответствии с установленными правилами и нормативами.

В связи с этим у территориального ФОМС Липецкой области возникло право требовать с территориального ФОМС Тамбовской области возмещения понесенных расходов в сумме 33 952 635 рублей 68 копеек.

Установив все обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения дела, исходя из предмета и оснований заявленных требований, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд первой инстанции пришел к правомерному и обоснованному выводу, что требования истца подлежали удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика о нарушении порядка направления пациентов для получения специализированной медицинской помощи, определенной приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", согласно которому определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется лечащим врачом, как на основание для отказа в возмещении заявленных сумм правомерно отклонено судом первой инстанции, поскольку в силу положений пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Указанные выводы соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050 по делу N А40-122135/2016.

Доводы подателя жалобы об отсутствии у ООО "Окулюс" лицензии на оказание медицинской помощи при катаракте, что отнесено к оказанию специализированной медицинской помощи, также правомерно отклонены судом первой инстанции как не соответствующие материалам дела.

Так, из представленного в материалы дела письма территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области от 28.10.2020 N 04И-1136/20 (т. 3 л.д. 88-89) следует, что медицинские организации ООО "Окулюс", ООО "Офтальмологический центр доктора Тарасова", ООО "Клиника доктора Шаталова" оказывают медицинскую помощь в соответствии с выданной им лицензией, в том числе, на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, что позволяло ООО "Окулюс" осуществлять хирургическое, в том числе, лазерное лечение больных в дневном стационаре медицинской организации.

Кроме того, в соответствии с ответом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 05.11.2020 N 1831/2020 о разъяснении соответствия медицинской помощи стандартам и лицензиям медицинской организации пояснено, что существующие законодательные и нормативно-правовые документы, принятые в Российской Федерации, не запрещают оказание медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Таким образом, возможность оказания специализированной медицинской помощи ООО "Окулюс" в рамках имеющейся у общества лицензии, подтверждена уполномоченным государственным органом в сфере здравоохранения.

Суд первой инстанции полно установил фактические обстоятельства дела, непосредственно исследовал представленные доказательства, дал им правильную правовую оценку и принял обоснованное решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права.

Доводы апелляционной жалобы фактически повторяют позицию подателя жалобы при рассмотрении дела судом первой инстанции, нашли свое отражение в решении суда первой инстанции. Они были подробно исследованы судом, и, по мнению суда апелляционной инстанции, им была дана правильная юридическая оценка.

Суд первой инстанции полно установил фактические обстоятельства дела, непосредственно исследовал представленные доказательства, дал им правильную правовую оценку и принял обоснованное решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Тамбовской области от 01.04.2021 по делу N А64-7433/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

П.В. Донцов

Судьи

Н.Д. Миронцева И.В. Ушакова