Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 20 июля 2021 г. N 05АП-3501/21 по делу N А59-5234/2020

г. Владивосток

20 июля 2021 г.

Дело N А59-5234/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июля 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 июля 2021 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего А.В. Пятковой,

судей Л.А. Бессчасной, Е.Л. Сидорович,

при ведении протокола секретарем судебного заседания В.В. Ли,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области, акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

апелляционное производство N 05АП-3501/2021, 05АП-3381/2021

на решение от 14.04.2021

судьи О.Н. Боярской

по делу N А59-5234/2020 Арбитражного суда Сахалинской области

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Сахалинский центр микрохирургии глаза" (ОГРН 1166501051309, ИНН 6501281307)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ОГРН 1026500532046, ИНН 6500005047), акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)

о признании незаконным решения от 22.07.2020, возложении обязанности отменить финансовые санкции,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Сахалинский центр микрохирургии глаза": Панасенко Т.В. по доверенности от 08.06.2021 сроком действия на 10 лет, диплом (регистрационный номер 375), паспорт,

от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед", Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области: не явились,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Сахалинский центр микрохирургии глаза" (далее - заявитель, медицинская организация, общество, ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза") обратилось в суд с заявлением (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области (далее - фонд страхования, ТФОМС) от 22.07.2020 и об обязании ТФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, а именно: отменить финансовые санкции по актам медико-экономической экспертизы от 07.05.2020, приведенным в тексте решения.

Определением Арбитражного суда Сахалинской области от 27.10.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая компания, СМО, АО "СК "СОГАЗ-Мед").

Впоследствии на основании определения от 08.02.2021 процессуальный статус АО "СК "СОГАЗ-Мед" изменен судом на административного ответчика по делу.

Решением арбитражного суда от 14.04.2021 требования заявителя удовлетворены частично, а именно признан недействительным пункт 1 решения ТФОМС от 22.07.2020. На фонд страхования возложена обязанность отменить финансовые санкции, примененные по пункту 1 решения ТФОМС от 22.07.2020. В удовлетворении требований о признании недействительным пункта 2 решения ТФОМС от 22.07.2020, а также в удовлетворении требований к АО "СК "СОГАЗ-Мед" отказано.

Не согласившись с принятым решением, ТФОМС и АО "СК "СОГАЗ-Мед", каждый в отдельности, обратились в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят отменить решение суда.

Доводы апелляционных жалоб по существу сводятся к тому, что выводы суда противоречат обстоятельствам рассматриваемого дела.

Так, апеллянтами указано, что выявленный код дефекта 4.4 предусматривает наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, вклейки, полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания), соответственно, вывод суда о том, что замазки в датах госпитализации, датах получения согласия больного и датах осмотра не могут служить основанием для вывода о фальсификации медицинской документации, не обоснован.

Ссылаясь на положения Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" и СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", апеллянты указывают, что проведение обследований анализа крови на свертываемость, RW, ВИЧ, гепатиты В и С, ЭКГ, флюорографии легких и т.д. медицинской организацией обязательно.

Поскольку в материалы дела представлены надлежащие доказательства того, что в первичной медицинской документации нет результатов вышеназванных обследований перед проведением оперативного лечения, то вывод суда об отсутствии оснований для применения кода дефекта 4.2 неправомерен.

ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" по тексту представленных в материалы дела отзывов на апелляционные жалобы, поступивших через канцелярию суда и в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приобщенных к материалам дела, выразило несогласие с изложенными в них доводами, считает обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, а апелляционные жалобы - не подлежащими удовлетворению.

В судебном заседании представитель медицинской организации возражал против удовлетворения апелляционных жалоб по основаниям, изложенным в письменных отзывах.

ТФОМС и АО "СК "СОГАЗ-Мед", извещенные о времени и месте судебного разбирательства, явку своих представителей не обеспечили, от фонда страхования поступило ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрела апелляционные жалобы в отсутствие представителей данных сторон по имеющимся в материалах дела документам.

Из материалов дела судебной коллегией установлено следующее.

ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" зарегистрировано в качестве юридического лица 15.02.2016 Межрайонной ИФНС России N 1 по Сахалинской области. При регистрации обществу присвоен ОГРН 1166501051309, общество поставлено на налоговый учет ИНН 6501281307. Основным видом деятельности является деятельность больничных организаций, код по ОКВЭД 86.10

Министерством здравоохранения Сахалинской области обществу выдана лицензия ЛО-65-01-001257 от 20.03.2019 на осуществление медицинской деятельности.

01.01.2020 между АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" заключен договор N Р-65-03/07-49 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

В соответствии с предметом договора медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В соответствии с пунктом 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

СМО приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1), в учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

В соответствии с пунктом 4.3 договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 22 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По смыслу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В период с 20 апреля по 7 мая 2020 года страховой компанией была проведена целевая медико-экономическая экспертиза оказанной заявителем медицинской помощи в условиях дневного стационара. В этой связи у общества была запрошена первичная медицинская документация.

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы страховой компанией были оформлены акты медико-экономической экспертизы от 07.05.2020 N 655622/2-3/21, N 655622/2-3/8, 655622/2-3/3, 655622/2-3/25, 655622/2-3/28, 655622/2-3/12, 655622/2-3/16, 655622/2-3/18, 655622/2-3/20, 655622/2-3/5, 655622/2-3/1, 655622/2-3/23, 655622/2-3/10, 655622/2-3/9, 655622/2-3/14, 655622/2-3/13, 655622/2-3/22, 655622/2-3/4, в которых выявлено 18 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи, из которых:

- в 11 случаях страховой компанией были установлены нарушения по коду дефекта 4.4 приложения N 8 к "Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденному Приказом ФФОМС N 36 от 28.02.2019, выразившиеся в наличии признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания),

- в 7 случаях установлены нарушения по коду 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Все акты медико-экономической экспертизы были подписаны медицинской организацией с протоколами разногласий, которые письмом от 25.05.2020 N 73 были направлены в Сахалинский филиал АО "СК "СОГАЗ-Мед" (т. 1 л.д. 44-49).

Рассмотрев протоколы разногласий, страховая компания оставила без изменений результаты целевой медико-экономической экспертизы, сумму финансовых санкций, о чем направило письмо от 02.06.2020 N 2464 (т. 1 л.д. 50).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, заявитель обжаловал заключение медико-экономической экспертизы, направив претензию от 15.06.2020 N 78 в ТФОМС, в порядке части 1 статьи 42 Закона об ОМС.

На основании приказа директора ТФОМС от 23.06.2020 специалистом-экспертом фонда Коноваловой И.С. проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы страховой компании и составлено заключение N 39 (т. 1 л.д. 68-73).

22.07.2020 ТФОМС принято решение по претензии заявителя, пунктом 1 которого фонд страхования указал применить финансовые санкции согласно актам медико-экономической экспертизы N 655622/2-3/1, N 655622/2-3/3, N 655622/2-3/5, N 655622/2-3/8, N 655622/2-3/9, N 655622/2-3/10, N 655622/2-3/12, N 655622/2-3/13, N 655622/2-3/14, N 655622/2-3/16, N 655622/2-3/18, N 655622/2-3/1-20, N 655622/2-3/21, N 655622/2-3/22, N 655622/2-3/23, N 655622/2-3/25, N 655622/2-3/28 (т. 1 л.д. 67).

Пунктом 2 решения ТФОМС от 22.07.2020 установлено, что по акту медико-экономической экспертизы от 07.05.2020 N 65622/2-3/23 финансовые санкции применены необоснованно, СМО предписано провести взаимозачеты с заявителем соответственно с актом реэкспертизы ТФОСМ N 39.

Воспользовавшись правом, предусмотренным частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением о признании решения ТФОМС от 22.07.2020 незаконным.

Исследовав представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционных жалоб и отзывов на нее, заслушав пояснения представителя заявителя, проверив в порядке статей 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта по следующим основаниям.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что заявитель включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС.

Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Разделом III указанной Программы предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при перечисленных в этом разделе заболеваниях и состояниях, в том числе болезни глаза и его придаточного аппарата.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 N 349 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), в котором указан перечень предоставляемых больным с катарактой медицинских услуг для диагностики и лечения данного заболевания (далее - Стандарт N 349).

Факт оказания ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" медицинских услуг по спорным 16 случаям, связанным с проведением пациентам операций по лечению катаракты, судом первой инстанции установлен, подтверждается материалами дела и по существу сторонами не оспаривается.

В материалы дела представлены документы, наличие которых предусмотрено частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС:

- 03.03.2020 заявитель представил в АО "СК "СОГАЗ-Мед" счет на оплату от 03.03.2020 N 7 на сумму 4 353 360 рублей, акт от 03.03.2020 N 7 о выполнении работ и оплате медицинской помощи по дневному стационару застрахованным лицам за февраль 2020 года на ту же сумму, реестр N 7 к счету от 03.03.2020 N 7 на оплату медицинской помощи по программе ОМС (т. 3 л.д. 66-70).

- 01.04.2020 заявитель представил в СМО счет на оплату от 01.04.2020 N 11 на сумму 5 505 720 рублей, акт от 01.04.2020 N 11 о выполнении работ и оплате медицинской помощи по дневному стационару застрахованным лицам за март 2020 года на ту же сумму, реестр N 11 к счету от 01.04.2020 N11 на оплату медицинской помощи по программе ОМС (т. 3 л.д. 74-79).

Порядок проведения контроля установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовавший в период принятия оспариваемого решения от 22.07.2020 и проведения акта реэкспертизы N 39) (далее - Порядок N 36).

Из обстоятельств рассматриваемого спора следует, что порядок направления претензии медицинской организации в страховую компанию, сроки рассмотрения претензии страховой компанией, порядок обращения в ТФОМС, проведение фондом реэкспертизы, сроки и порядок вынесения фондом оспариваемого решения соответствуют положениям Порядка N 36 и по существу сторонами не оспаривается.

Так, в соответствии с пунктом 53 Порядка N 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Как указано в пункте 27 Порядка N 36 в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к рассматриваемому Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Раздел 4 приложения 8 к Порядку N 36 содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрены такие основания, как:

- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2),

- наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) (код нарушения/дефекта 4.4).

Аналогичные коды нарушения/дефекта содержатся в разделе 4 приложения N 22 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Подпунктом 1 пункта 85 Порядка N 36 установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является применение такой санкции, как неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

Суд первой инстанции, проанализировав положения Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (т. 2 л.д. 87-118), приложения N 14 к нему (т. 2 л.д. 119-124), приложения N 22 к нему (т. 2 л.д. 125-135), установил, что на основании приведенных коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи, сумма, подлежащих перечислению обществу денежных средств за оказанную медицинскую помощь по пункту 1 решения ТОФМС от 22.07.2020, была уменьшена страховой компанией на 768 240 рублей.

Из обстоятельств дела следует, что финансовые санкции применены СМО к медицинской организации на основании акта реэкспертизы от 22.07.2020 N 39, которым выявлены дефекты оказания медицинской помощи в следующих актах медико-экономической экспертизы:

- код нарушения/дефекта 4.2 по актам N 655622/2-3/3, N 655622/2-3/9, N 655622/2-3/10, N 655622/2-3/13, N 655622/2-3/14, N 655622/2-3/21 и N655622/2-3/22,

- код нарушения/дефекта 4.4 по актам N 655622/2-3/1, N 655622/2-3/3, N 655622/2-3/5, N 655622/2-3/8, N 655622/2-3/12, N 655622/2-3/16, N 655622/2-3/18, N 655622/2-3/20, N 655622/2-3/21, N 655622/2-3/25, N 655622/2-3/28.

Так, согласно актам N 655622/2-3/21 и N 655622/2-3/22 (медицинская карта 62 и 81 соответственно) экспертом сделан вывод, что в первичной медицинской документации нет результатов обследования пациента перед проведением оперативного лечения - исследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, на RW, коагулограмма, ОАК, флюорография легких, ЭКГ, осмотр терапевта; по акту N 655622/2-3/3 (медицинская карта 69) отсутствовала флюорография легких; по актам N 655622/2-3/9 (медицинская карта 50), N 655622/2-3/10 (медицинская карта 63) - отсутствовали исследования на ВИЧ-инфекцию и коагулограмма, по актам N 655622/2-3/13 (медицинская карта 46) и N655622/2-3/14 (медицинская карта 56) - отсутствовали исследования на ВИЧ-инфекцию.

Отсутствие в медицинских картах указанные исследований ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" обосновало тем, что непосредственно им данные исследования при поступлении пациентов в дневной стационар не проводились, пациенты получали указанные анализы в иных лечебных учреждениях на платной или бесплатной основе, и, соответственно, заявитель не обязан оставлять их в карте стационарного больного при получении лечения в центре.

Так, требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 разъяснено, что указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

По смыслу Типовой инструкции N 1030 медицинская карта стационарного больного формы N 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

На основании подпункта "а" пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии).

Следовательно, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

ТФОМС не представлено доказательств того, что выявленные нарушения - отсутствие в первичных медицинских документах результатов исследования - относятся к предмету медико-экономической экспертизы и влияют на объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

Как не опровергнуты и доводы заявителя о том, что соответствующие исследования именно медицинским центром не проводились.

В соответствии с приложениями к письму ТФОМС "О решении комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2020 год" медицинской организации дан план-задание на 2020 год, из которого следует, что в рамках территориальной программы ОМС, МО выделены объемы в количестве 245 случаев на год на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара в разрезе клинико-статистических групп (КСГ) ds21.006 Операция на органе зрения (уровень 5) (приложение 2).

Таким образом, утверждение СМО и ТФОМС, что проведение лабораторных исследований, консультаций врачей полученных на догоспитальном этапе и предоставленные при поступлении в дневной стационар входят в объем оплачиваемой медицинской помощи безосновательны.

СМО не в праве оплачивать медицинскую помощь, не входящую в план-задание (лабораторные исследования, флюорография, ЭКГ и т.д), а медицинская организация не в праве требовать оплаты за не оказанную медицинскую помощь.

Судебная коллегия признает обоснованным доводы апелляционных жалобы со ссылками на локальный нормативный акт ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" - приказ от 02.09.2016 N 15 "Алгоритм ведения пациента при операции по поводу катаракты", СанПиН 2.1.3.2630-10 о том, что при оперативном вмешательстве наличие соответствующих исследований (на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, на RW, коагулограмма, ОАК, флюорография легких, ЭКГ, осмотр терапевта) является обязательным.

Между тем, отсутствие в медицинских картах результатов соответствующих исследований (анализов) само по себе не могло послужить основанием для отказа в оплате фактически оказанных заявителем медицинских услуг по проведению операционного вмешательства (лечение катаракты и ретинопатии).

Кроме того, вопреки доводам апеллянтов не доказан тот факт, что отраженная в картах информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса и что отсутствие исследований, выявленных в рассматриваемых актах повлияло, в рассматриваемом случае, на динамику состояния здоровья застрахованных лиц и помешало оценить объем, характер и условия предоставления медицинской помощи и провести оценку ее качества.

На основании изложенного коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что оспариваемое решение в части применения дефектов медицинской помощи по коду 4.2 в отношении 7 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

Далее, оценив выводы эксперта, указанные в актах N 655622/2-3/1, N 655622/2-3/3, N 655622/2-3/5, N 655622/2-3/8, N 655622/2-3/12, N 655622/2-3/16, N 655622/2-3/18, N 655622/2-3/20, N 655622/2-3/21, N 655622/2-3/25, N 655622/2-3/28, о наличии признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (использование замазки, грубые исправления юридически значимых записей - исправление даты госпитализации в ДС, исправление даты индивидуального добровольного согласия застрахованного лица на лечение, исправление даты предоперационного осмотра врача, даты первичного врачебного осмотра), апелляционный суд принимает во внимание следующее.

Как указано самим экспертом в акте реэкспертизы от 22.07.2020 N 39 в настоящее время отсутствует порядок внесения правок, исправлений в первичную медицинскую документацию.

Между тем из буквального содержания пункта 4.4 приложения N 8 Порядка N 36 следует, что в результате исправлений должны быть искажены сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Какие-либо признаки фальсификации медицинской документации в виде полного переоформления истории болезни, умышленного искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, которые могли быть результатом допущенных исправлений дат, ни страховой компанией, ни ТФОМС в данном случае не доказаны.

Апелляционный суд поддерживает выводы арбитражного суда о том, что в исследованных картах стационарного больного отражены необходимые действия, а то обстоятельство, что такие записи внесены без совершения этих действий (получение согласия больного, проведение предоперационного или первичного врачебного осмотра) не доказано.

При этом представление в материалы дела заявителем иных первичных учетных форм, содержащих указанные им записи, по существу устраняет факт выявления дефектов, установленных в рассматриваемых актах.

На основании изложенного апелляционный суд поддерживает вывод арбитражного суда о том, что оспариваемое решение в части дефектов/нарушений медицинской помощи по коду 4.4 в отношении 11 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

Таким образом, апелляционный суд приходит к выводу, что заявляя об оказании услуг надлежащим образом по программе ОМС при соблюдении выше проанализированных норм права, медицинская организация реализовала свое право по предоставлению надлежащих доказательств о том, что оказанные услуги соответствуют условиям программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и целевых программ.

Оснований полагать, что в данном случае заявителем была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Тот факт, что отраженная в спорных медицинских картах информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса, апеллянтами не доказано.

Необходимые критерии качества оказания медицинской помощи, в значении, предусмотренном действующим законодательством, а именно пунктом 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", достигнуты. Пациенты получили необходимый объем обследований и лечения, направленные на достижение желаемого результата - получение более высокого качества зрения.

Установив, что пункт 2 оспариваемого решения фонда от 22.07.2020 направлен на восстановление интересов медицинской организации и получение ею оплаты за оказанную медицинскую помощь, суд первой инстанции правомерно отказал заявителю в признании решения незаконным в данной части.

Оценив повторно заявленные доводы ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" о несогласии с наличием у страховой компании оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы, апелляционный суд приходит к выводу, что они были предметом надлежащего исследования суда первой инстанции и правомерно отклонены на основании следующего.

Одной из целей указанного контроля в соответствии с пунктом 6 рассматриваемого Порядка является обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка N 36).

Согласно пункту 14 Порядка N 36 медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 16 Порядка N 36 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Как следует из пункта 17 Порядка N 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Из пункта 14 реестра N 11 к счету от 01.04.2020 N 11 и пунктов 1-2, 5-6, 12-18, 20-23, 28-21, 35-29 реестра N 7 к счету от 03.03.2020 N 7, представленных медицинской организацией в страховую компанию, следует, что шестнадцать пациентов дважды обращались в ООО "Сахалинский центр микрохирургии глаза" (т. 3 л.д. 68, 77-79).

Однако, из представленных медицинской организацией реестра N 11 к счету от 01.04.2020 N 11 и реестра N 7 к счету от 03.03.2020 N 7 не представляется возможным установить факт первичной/повторной госпитализации.

Следовательно, получив предоставленные медицинской организацией в порядке части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункта 110 Правил ОМС документы, страховая компания, установив повторное обращение пациента, правомерно запросила у медицинской организации первичную медицинскую документацию и провела целевую медико-экономическую экспертизу.

Довод заявителя о том, что глаза являются парным органом и все указанные в реестрах пациенты обращались дважды, поскольку получали медицинскую помощь сначала на один глаз, затем на второй глаз, правомерно отклонен судом в качестве обоснования незаконности действий страховой компании, поскольку без исследования первичной медицинской документации установить данное обстоятельств (лечение двух глаз) из реестров не представляется возможным.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции при вынесении решения оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи, выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, соответствуют материалам дела.

Иное толкование апеллянтами положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора, не свидетельствуют о неправильном применении судом норм права.

Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене или изменению решения, апелляционной инстанцией не установлено.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта и удовлетворения апелляционных жалоб.

С учетом результатов рассмотрения спора коллегия в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относит на АО "СК "СОГАЗ-Мед" понесенные судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 500 рублей по апелляционной жалобе.

В силу положений статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации ТФОМС освобожден от уплаты государственной пошлины, поэтому уплаченная при подаче апелляционной жалобы на основании платежного поручения от 23.04.2021 N 646993 государственная пошлина в размере 1 500 рублей подлежит возврату данному заявителю.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Сахалинской области от 14.04.2021 по делу N А59-5234/2020 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области из федерального бюджета уплаченную на основании платежного поручения N 646993 от 23.04.2021 государственную пошлину в сумме 1 500 рублей.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Сахалинской области в течение двух месяцев.

Председательствующий

А.В. Пяткова

Судьи

Л.А. Бессчасная Е.Л. Сидорович