Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 20 июля 2021 г. N 09АП-79542/20 по делу N А40-76360/2020

город Москва

20 июля 2021 г.

дело N А40-76360/20

Резолютивная часть постановления оглашена 20.07.2021.

Полный текст постановления изготовлен 20.07.2021.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующий судья Маркова Т.Т., судьи Лепихин Д.Е., Кочешкова М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Казнаевым А.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Гемодиализный центр Ростов"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 17.11.2020

по делу N А40-76360/20

по иску ООО "Гемодиализный центр Ростов" (ОГРН 1116188000312)

к ООО "Капитал Медицинского страхования" (ОГРН 1027806865481)

третье лицо: ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области

о взыскании денежных средств;

при участии:

от истца - Кудинова С.Р. по доверенности от 15.01.2021;

от ответчика - не явился, извещен;

от третьего лица - не явился, извещен;

установил: решением Арбитражного суда г. Москвы от 17.11.2020 в удовлетворении исковых требований ООО "Гемодиализный центр Ростов" о взыскании с ООО "Капитал МС" задолженности в размере 3.748.867, 50 руб. за оказанную медицинскую помощь, отказано.

Истец не согласился с выводами суда, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, по мотивам, изложенным в жалобе, представитель в судебном заседании поддержал доводы жалобы.

Представители ответчика и третьего лица - ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области в судебное заседание не явились, информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы размещена на официальном сайте суда и в картотеке арбитражных дел в сети Интернет в соответствии со ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что ООО "Гемодиализный центр Ростов" является медицинской организацией, оказывающей услуги в системе обязательного медицинского страхования по заместительной почечной терапии и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Ростовской области.

27.12.2018 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2010301, по условиям которого истец обязался оказать необходимую бесплатную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 4.1 договора).

Расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется страховой компанией на основании предъявленных обществом счетов и расчетов.

В соответствии со ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор.

Согласно ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации, после заключения условия договора становятся обязательными для его сторон.

В соответствии с положениями ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

По условиям п. 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления

указанных средств на расчётный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В обоснование исковых требований, обществом указано на то, что во исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

По результатам работы за декабрь 2019 истцом по договору оказана медицинская помощь, что подтверждается актами медико-экономического контроля за указанный период, которая не оплачена.

Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы по договору, не заявлено.

Задолженность составила в размере 3.748.867, 50 руб.

Руководствуясь положениями ст. ст. 309, 310, ст. 779, п. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 8 ч. 8 ст. 33, ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", суд первой инстанции, установив, что страховая медицинская организация в соответствии требованиями Тарифного соглашения не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента информационного обмена при выставлении счетов и реестра счета на бумажном носителе с указанием на необходимость первичного представления реестров счетов в ТФОМС Ростовской области в целях подтверждения их формирования медицинской организацией и последующего направления в страховую организацию, учитывая, что факт оказания услуг на спорные суммы истцом не доказан, принимая во внимание, что истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, доказательств, подтверждающих фактический объем оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, в материалах дела не имеется, пришел к обоснованному выводу об отсутствии основания для удовлетворения заявленного иска полностью.

Рассмотрев повторно материалы дела в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта исходя из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п. 2 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно п. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 81 Закона об основах охраны здоровья, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы и медицинскими работниками медицинской организации не допускаются.

За нарушение данного требования медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно определению Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050, законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в любую медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории Московской области - ТФОМС Московской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Московской области, страховые медицинские организации не наделены.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п. 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения п. 122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями.

Согласно п. 5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно абз. 3 п. 151 Правил ОМС в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд в порядке Главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Соблюдение медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС: застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь; медицинских организаций, поскольку оказанная помощь будет оплачена; страховых организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора об оказании и оплате медицинской помощи без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, и предусматривает применение к СМО мер ответственности, в том числе за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (п. 11.1 Приложения N 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (п. 16 Приложения N 3); территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Материалы дела оценены судом первой инстанции, представленным сторонами доказательствам дана правовая оценка, нарушений судом первой инстанции норм процессуального законодательства не допущено.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 17.11.2020 по делу N А40-76360/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Т. Маркова

Судьи

Д.Е. Лепихин М.В. Кочешкова