Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 26 июля 2021 г. N 09АП-14080/21 по делу N А40-70612/2020

г. Москва

26 июля 2021 г.

Дело N А40-70612/20

Резолютивная часть постановления объявлена 26 июля 2021 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 июля 2021 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.
Судей Елоева А.М., Сазоновой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Насрутиновым К.Р.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Акционерного общества "Страховая Группа "Спасские ворота-М"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 26.01.2021 по делу N А40-70612/20,

принятое судьей Романовым О.В. (шифр судьи 43-529)

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Юнифарм"

(ОГРН 1037789043071)

к Акционерному обществу

"Страховая Группа "Спасские ворота-М" (ОГРН 1027739449913)

Третье лицо: ТФ ОМС Забайкальского края

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Амосова О.А. по доверенности от 02.04.2021,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Юнифарм" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с АО "СГ "Спасские ворота-М" задолженности за оказанные медицинские услуги по договору от 01.01.2019 года в сумме 567 719 руб.28 коп..

Решением суда от 26.01.2021 года исковые требования ООО "Юнифарм" удовлетворены. При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.

АО "СГ "Спасские ворота-М" не согласилось с решением суда первой инстанции, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неправильное применение судом норм материального права.

ООО "Юнифарм" представило письменный отзыв, в котором истец считает доводы апелляционной жалобы необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в отсутствие представителя ответчика и третьего лица, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, выслушав объяснение представителя истца, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 года, задолженность по оплате за оказание медицинских услуг по перитонеальному диализу, в том числе с использование автоматизированных технологий в январе - феврале 2019 года, в апреле 2019 года, и в октябре 2019 года на общую сумму 567 719 руб.28 коп..

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий ОМС утверждена Постановлением Правительства Забайкальского края N 515 от 26.12.2018 года

Как следует из материалов дела, в январе 2019 года истцом были оказаны (в количестве 31) медицинские услуги по перитонеальному диализу. Факт оказания медицинских услуг в январе 2019 года подтверждается: счетом N 07/02-01/02 от 07.02.2019 года на сумму 149 451 руб., реестром счета от 01.02.2019 года.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик в адрес истца направил Акт МЭК N 10498 от 09.02.2019 года об отказе в оплате услуг на общую сумму 125 346 руб., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В феврале 2019 года истцом были оказаны медицинские услуги (в количестве 28) по перитонеальному диализу с использованием автоматизированных технологий.

Факт оказания медицинских услуг в феврале 2019 года подтверждается: счетом N 07/03-02/02 от 07.03.2019 года на сумму 167 384 руб., реестром счета от 01.02.2019 года, счетом (повторным) N09/04-01/01 от 09.04.2019 года

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик в адрес истца направил Акт МЭК N 10624 от 09.03.2019 года об отказе в оплате услуг на общую сумму 143 472 руб., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Как следует из материалов дела, в апреле 2019 года истцом были оказаны (в количестве 30) медицинские услуги по перитонеальному диализу с использованием автоматизированных технологий. Факт оказания медицинских услуг в апреле 2019 г.ода подтверждается: счетом N 08/05-04/02 от 08.05.2019 года на сумму 179 340 руб., реестром счета от 01.05.2019 года.

Ответчиком не проведен медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, выставленных истцом за апрель 2019 года. Акта МЭК со снятием с оплаты фактически оказанных медицинских услуг истцу не направлено, и выставленный истцом счет до настоящего времени не оплачен.

Частью 1 статьи 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 10 Порядка проведения контроля, выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В связи с тем, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом и являющиеся основанием для уменьшения суммы оплаты за оказанную медицинскую помощь за апрель 2019 года в адрес истца не поступали, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что у ответчика отсутствовали основания для отказа в оплате оказанных истцом услуг за апрель 2019 года.

В октябре 2019 года истцом были оказаны медицинские услуги по перитонеальному диализу (в количестве 31) и перитонеальному диализу с использованием автоматизированных технологий (в количестве 31).

Факт оказания медицинских услуг в октябре 2019 года подтверждается: счетом N 08/11-1/02 от 08.11.2019 года на сумму 334 769 руб., реестром счета от 01.11.2019 года.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ответчик в адрес истца направил Акт МЭК N 12567 от 12.11.2019 года об отказе в оплате услуг на общую сумму 149 451 руб., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункта 1, 2, 3 части 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Также пунктом 1 части 1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года N 158н.

Частью 8 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как установлено судом, превышение истцом, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов оказываемой медицинской помощи на 2019 год обусловлено увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации.

Истцом в адрес Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Забайкальского края, неоднократно направлялись письма N 283/ОМС от 02.04.2019 года, N 925/ОМС от 26.08.2019 года о пересмотре выделенных объемов и оплате задолженности за фактически оказанные медицинские услуги застрахованным лицам.

Действующими нормативными правовыми актами в системе ОМС предусмотрен механизм по получению страховой медицинской организацией, которой является ответчик, недостающих средств для оплаты оказанных медицинской организацией услуг застрахованным лицам.

Для финансирования превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи предусмотрено предоставление страховой медицинской организации по ее заявке недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда - пункт 112.2. Правил ОМС.

Положениями ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из изложенного следует, что действующим законодательством в сфере ОМС именно ответчику предоставлены полномочия для получения дополнительного финансирования (целевых средств) из средств нормированного страхового запаса для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема.

Соответственно, как правильно указал суд первой инстанции, ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава России от 13.08.2002 года N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации".

Поэтому, как правильно указал суд первой инстанции, истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи на период перераспределения объемов оказания помощи, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 ст. 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" N 323 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Истец вынужденно превысил объемы по вышеуказанным причинам, при этом обеспечил реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии с частью 1 ст.65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Поскольку медицинские услуги, оказанные истцом по договору в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в том числе услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, являются страховыми случаями, и правовых оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг не имелось, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционных жалобах доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 26.01.2021 г. по делу N А40-70612/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу- без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.А.Яремчук

Судьи

А.М.Елоев Е.А.Сазонова